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医院评审须知

包含但不限于

医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价.

医院评审标准要求：围绕“三个转变”三个提高”进行策划.“三个转变”：⑴发

展方式转变：要由规模扩张型转向质量效益型；⑵管理模式转变：要从粗放的行政

化管理转向精细的信息化管理；⑶投资方向转变：公立医院支出要从投资医院发展

建设转向扩大分配、提高医务人员收入水平.三个提高”：⑴提高效率；⑵提高质

量；⑶提高待遇.

医院评审的方针：以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵.

评审依据：印发的二级综合医院评审标准实施细则2012版以下简称“评审标准”.

其内容分为七章,包括：医院功能任务、医院服务、患者安全、医疗质量安全管理

与持续改进、护理管理与质量持续改进、医院管理、日常统计学评价.

创评目的：提高质量,保障安全,加强管理,改善服务.

创评要求：全员参与、全程落实、全面提升.

创评意义：医院建设和发展的需求,医疗质量提升的需求,以患者为中心的体现.

医院评审的中心内容：围绕质量、安全、服务、管理、绩效,体现以患者为中心.

评审标准的项目分类：标准条款、核心条款和可选条款.

学习及贯彻标准的要点：各岗位自学理解,各专业专题讨论,各人员参与培训.

医院管理常用方法：PDCA循环、质量持续改进CQI、根本原因分析RCA、潜在失效

模式和后果分析FMEA脆弱性分析HVA,品管圈QCC、5S等.

现代管理常用的工具：鱼骨图、帕累托图、质控图、雷达图、甘特图及各种统计

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图表.

评审工作是从书面评价、医疗信息统计评价、现场评价、社会评价四个维度进行检

查评价.

常见缩略词含义：ADR药品不良反应、CIS临床信息系统、DDD限定日剂量、DRGs

疾病诊断相关分组、HIS医院信息系统、HMIS管理信息系统、HQMS医院医疗质量

监

测系统、ICD-10疾病和有关健康问题的国际统计分类第10次修订本、QAP质量保

证体系、SOP标准操作规程.

现场评价时采用的方法包括：追踪检查法、人员访谈、明察暗访、文档审查、数据

分析.

追踪检查法有两种：1、“个案追踪”体现以患者为中心的理念；2、“系统追踪”

体现系统管理的思想.

现场检查全面关注：人人员：资质、执业、培训证、上岗证、岗位能力；机设备：

论证、准入、分类、建档、编码、检测、维修；料物资：供应商的资质、经营范围、

产品的合格证书、有效期、入库、出库的手续、流程管理；法法规：管理的制度、

岗位职责“可操作性、更新、知晓”、工作记录；环环境：设施布局、危险物的标

识、物品摆放是否合理、环境是否清洁、安全；测检测.18.创评六阶段：学习、

分工阶段,自查梳理整改阶段,建立模板学习阶段,模拟检查整改阶段,迎评前准备

阶段,现场评审阶段.

2016年3月,成立了二甲医院复审领导小组下设二甲医院复审办公室；制定了医院

评审标准任务分解表.

科主任为本科创评工作的第一责任人.创评工作将与科室和科室负责人绩效考核、

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年终评先评优、医务人员职

称晋升相挂钩.对创建工作不力、未能及时完成创建任务的,将实行责任倒查,严肃

追究处理.

临床、医技科主任应当掌握的基本情况：本科室工作职责、负责人岗位职责、人员

结构、科室建设情况、专业特色及发展情况、工作数量及工作质量指标、科室质量

与安全管理小组开展活动及质量持续改进情况、科室远景规划、科研方向、本年度

不良事件改进情况,临床科室：前5位病种、前5位手术、临床路径开展情况、

病种质量控制情况等.

评审遵循的原理：PDCA循环原理：PPlan—计划；DDo—执行；CCheck—监管、检查；

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