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血糖高患者治疗协议书模板

甲方（患者）：______________________

身份证号：_________________________

联系电话：_________________________

乙方（医疗机构）：__________________

医疗机构许可证号：__________________

地址：______________________________

联系电话：_________________________

鉴于甲方因血糖高需接受治疗，乙方作为具有合法资质的医疗机构，愿意为甲方提供相应的医疗服务。甲乙双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，就甲方接受治疗相关事宜达成如下协议：

第一条治疗目的

乙方将为甲方提供专业、系统的血糖高治疗服务，以降低甲方血糖水平，改善健康状况，预防并发症的发生。

第二条治疗内容

1.乙方将根据甲方的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括但不限于药物治疗、饮食控制、运动指导等。

2.乙方将定期对甲方进行血糖监测，并根据监测结果调整治疗方案。

3.乙方将为甲方提供必要的健康教育和心理支持，帮助甲方更好地理解和配合治疗。

第三条甲方权利与义务

1.甲方有权了解治疗过程中的所有相关信息，包括但不限于治疗方案、药物副作用、治疗风险等。

2.甲方应按照乙方的指导，积极配合治疗，按时服药、定期复诊。

3.甲方应如实向乙方提供个人健康状况和治疗反应，不得隐瞒或提供虚假信息。

4.甲方应尊重乙方的知识产权和商业秘密，未经乙方书面同意，不得泄露、复制或以其他方式使用乙方提供的医疗资料。

第四条乙方权利与义务

1.乙方有权根据甲方的病情变化，调整治疗方案。

2.乙方应保证所提供的医疗服务符合国家相关法律法规和医疗标准。

3.乙方应保证甲方的隐私权，未经甲方书面同意，不得泄露甲方的个人信息。

4.乙方应为甲方提供必要的医疗咨询和后续服务。

第五条费用及支付

1.甲方应按照乙方规定的收费标准支付治疗费用。

2.甲方应在每次治疗前支付相应的费用，乙方应提供相应的收费凭证。

3.甲方逾期未支付费用的，乙方有权暂停治疗服务，直至甲方支付完毕。

第六条违约责任

1.甲方未按约定支付治疗费用的，应承担违约责任，并支付相应的违约金。

2.乙方未按约定提供医疗服务的，应承担违约责任，并赔偿甲方因此遭受的损失。

第七条争议解决

本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

第八条协议的变更与解除

1.本协议一经双方签字盖章后生效，未经双方书面同意，任何一方不得擅自变更或解除本协议。

2.因不可抗力导致本协议无法履行的，双方均可解除本协议，且互不承担违约责任。

第九条其他

1.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

2.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（签字）：______________________

日期：_____________________________

乙方（盖章）：______________________

日期：_____________________________

（以下无正文）