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市政工程监督抽测记录
工程名称
工程地点
建设单位
设计单位
施工单位
抽测部位
（里程桩号或段落）
监理单位
部位名称
抽测时间
建筑原材料、构配件、半成品等
抽测方式：
抽测结果：
抽测人员：
混凝土强度回弹结果
设计强度：
抽测方式：
抽测结果：
抽测人员：
钢筋保护层抽测结果
设计厚度：
抽测方式：
抽测结果：
抽测人员：
级配碎石/水稳基层厚度抽测结果
设计厚度：
抽测方式：
抽测结果：
抽测人员：
砼/沥青路面厚度
抽测结果
设计厚度：
抽测方式：
抽测结果：
抽测人员：
监督科意见
按照我站《建设工程监督抽测实施细则》的要求对该工程主要原材料、构配件及涉及结构安全和主要使用功能的实体质量进行抽测，抽测结果及处理意见如下：
监督人员：
年月日
复核人：
年月日
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