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病例讨论
普济儿科
教学目标
1.复习疾病理论知识
2.将理论应用于临床
3.建立科学的临床思维
病情介绍
现病史：患儿林某，男，2岁，因“咳嗽2周，发热1天”于2017年9月5日入院，患者于2周前无明显诱因出现咳嗽，为阵发性轻咳，有痰不易咳出，无明显昼夜规律，曾多次至我院门诊就诊，考虑“急性上呼吸道感染”，予头孢克洛等口服治疗，咳嗽反复。近1天发热，体温最高39.2℃。自发病以来，无寒战、抽搐，无流涕、鼻塞、皮疹，无气促、发绀，无恶心、呕吐，无腹胀，患儿无午后潮热、咯血。平时易出汗，精神状态一般，胃纳一般，睡眠良好，大小便正常，体重无明显变化。
既往史：生后因“早产儿”于东坑医院住院治疗，4个月前因“支气管肺炎、胃肠功能紊乱”住院。出院后仍反复咳嗽和发热，门诊拟“反复呼吸道感染”，予头孢、强的松等治疗后好转。平时体质欠佳。否认有流感、结核等传染病接触史，否认有异物吸入史。按时预防接种。
出生史：胎龄36周剖宫产出生，出生体重：1.85kg。
生长发育史：大致正常，14月会走，16月会说话。
家族史：家庭其它成员均体健。
入院查体：T:36.5℃，P:110次／分，R:30次／分，体重:8.0Kg，神志清，精神可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，咽充血，颈软无抵抗，呼吸不促，三凹征阴性，双肺呼吸音粗、对称，可闻及少量湿啰音及哮鸣音，心律齐，心率110次/分，未闻及心脏杂音。腹软，未扪及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。四肢肌张力正常。肢端暖。病理征（-）。
病例特点
2岁幼儿。
咳嗽2周，发热1天。
双肺闻湿啰音及哮鸣音。
体重偏轻，体质欠佳。
诊断线索
初步诊断
支气管肺炎
bronchopneumonia
初步病原学推测
病原
特征
符合点
肺炎
支原体
1、多见于学龄期儿童；2.主要表现为发热、咳嗽，部分患儿有喘鸣，肺部可出现罗音；3.临床症状重、胸片改变明显，但体征轻
1，4
病毒
1.多见于婴幼儿；2.喘鸣症状常见；3.腋温一般38.5℃；4.明显胸壁吸气性凹陷；5.肺部多有过度充气体征；
1，2
细菌
。1.体温大于38.5℃；2.呼吸增快；3.存在胸壁吸气性凹陷；4.可有两肺干湿罗音，喘鸣症状少见；5.临床体征和胸片呈肺实变征象，而不是肺不张征象；6.可并存其他病原感染。
1,4
鉴别诊断
诊断
支持点
不支持点
如何鉴别
支气管异物
2岁，咳嗽时间长
否认异物吸入史，双肺呼吸音对称
胸片，必要时行胸部CT。观察治疗反应。
支气管哮喘
咳嗽时间长，闻哮鸣音。
以往无喘息，非过敏体质，无哮喘家族史。
可能性小，进一步鉴别可行过敏原。
肺结核
咳嗽2周，多汗，营养不良
有接种卡介苗，否认结核接触史
胸片、PPD皮试、痰涂片、血沉。
初步检查与治疗
初步检查：三大常规、肺炎支原体二项、呼吸道病原学9项；痰涂片、培养；胸片；PPD皮试。
治疗：头孢他啶抗感染
病情发展
病情发展
住院7天查房：患儿仍发热，间轻咳嗽，少许痰难咳出，大便黄褐色糊状便，1-3次/天，间带粘液。PE：T38.5℃，Wt8kg,神志清，精神疲倦，浅表淋巴结无肿大，唇淡红，咽充血，双肺呼吸音粗，无明显啰音，肝脾肋下未触及。
检查结果
呼吸道病原学9项：Q热立克次体IgM（+）
肺炎支原体二项：IgM正常，IgG稍高
粪便常规（10/9）：WBC++++，RBC少许
痰培养、尿培养、3次粪便培养阴性。血培养未出
痰涂片未见抗酸杆菌。PPD皮试阴性。
甲流、生化、血气、免疫球蛋白、HIV无特殊异常
血常规
CRP
（mg/L）
白细胞×109/L
中性粒比例%
血红蛋白g/L
血小板×109/L
第1天
75.6
17.6
71.1
99
542
第5天
200
16.0
70.8
89
411
第7天
38.1
16.1
60.0
97
579
胸片结果
病例特点
1.以反复发热为突出表现，伴轻咳。
2.营养不良，精神疲倦，肺部啰音不明显。
3.常规抗感染治疗无效。
4.细菌学检查阴性，但CRP和WBC明显升高；大便有白细胞；Q热立克次体（+）；胸片病灶进展。
定性
FUO诊断流程
详细的病史、全面的体格检查、有针对性的实验室检查
进一步检查
胸部CT：双肺炎症，伴肺内及淋巴结钙化，待排结核。
IGRAs(γ-干扰素释放试验):抗原A（ESAT－6）孔233（个）↑，抗原B（CFP－10）孔215（个）↑。
头颅MRI：双侧大脑、小脑多发强化灶，考虑颅内结核。
治疗
予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、激素抗炎治疗，2天后热退。
最后诊断
1.肺结核pulmonarytuberculosis
（慢性血行播散型）
2.结核性脑膜炎tuberculousmeningitis
3.肺部感染
4.轻度贫血
小结
支肺炎的诊治
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