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养老院服务安全基本规范相关表格

国家强制性标准《养老机构服务安全基本规范》规定了养

老机构服务的安全基本规范。其中，评估和记录是非常重要的，

以下是与之关联的评估和记录，供参考：

1.防止噎食：洼田饮水评估表、噎食风险人员统计表、月

不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

2.防止食品药品误食：患者误吸风险评估表、清理过期食

品药品记录、沟通记录、长者自带药登记表、长者自带口服药

转抄单、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报

告表。

3.防止压疮：Braden压疮危险因素评估表及告知书、压疮

情况报告表、压疮防治情况月报表、防压疮交接登记表、翻身

卡、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

4.防止烫伤：老人烫伤的风险评估、月不良事件统计表、

月不良事件记录表、不良事件报告表。

5.防止坠床：跌倒/坠床风险评估表（Morse量表）、月不

良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

6.防止跌倒：跌倒/坠床风险评估表（Morse量表）、月不

良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

7.防止他伤和自伤：预防自杀风险评估表、简易精神状态

评价量表（MMSE）、抑郁自评量表（SDS）、焦虑自评量表

（SAS）、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件

报告表。

8.防止走失：简易精神状态评价量表（MMSE）、抑郁自

评量表（SDS）、老人防走失风险评估表、走失风险人员统计

表、月不良事件统计表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

9.防止文娱活动意外：文娱活动记录表、月不良事件统计

表、月不良事件记录表、不良事件报告表。

10.安全教育培训：安全教育培训档案表。

洼田饮水评估表是防止噎食的一种评估工具。在评估时，

让患者喝下两三口水，观察患者饮水经过，记录所用时间，对

其进行分级及判断。分级包括Ⅰ-Ⅴ级，评估人还需进行风险

程度评估和建议饮食。评估日期、评级结果、风险程度也需要

记录。

评估和记录是养老机构服务安全的重要保障，确保老人的

生命安全和身体健康。

风险告知

尊敬的家属/监护人：

根据《洼田饮水评估量表》的结果，我们评估发现您的亲

属存在噎食窒息的风险。由于牙齿脱落等原因，老人可能出现

咀嚼或吞咽不畅的情况，从而导致误吸或窒息。

为了尽可能避免噎食窒息等意外事件的发生，我们将采取

相关措施，并希望得到家属/监护人的理解与配合。我们建议

插胃管以防止老人发生噎食，您可以选择同意或不同意留置胃

管。请在下方签名并注明日期。

建议饮食方面，我们提供了普食、软食、半流食、流食和

鼻饲等多种选择，根据老人的实际情况选择适合的饮食建议。

谢谢您的配合和理解！

评估记录

以下是老人的饮食情况记录表，我们对老人进行了评估并

给出了相应的建议饮食类型。

为了预防跌倒和坠床等风险，我们进行了风险评估并确定

了风险人员。同时，我们还对不良事件进行了统计，包括噎食、

跌倒、坠床、误食、烫伤、走失、自伤、伤人、院内压疮、活

动意外和食物中毒等。

我们将持续关注老人的情况，并采取措施保障老人的安全

和健康。谢谢您的支持和信任！

不良事件统计表

以下是本月的不良事件统计表，包括噎食、跌倒、坠床、

误食、烫伤、走失、自伤、伤人、院内压疮、活动意外和食物

中毒等。我们将持续关注老人的情况，努力预防不良事件的发

生。

填报人：填报日期：

不良事件记录表

填报日期：（）年

共发生不良事件总人次：人

日期姓名事件内容

自伤人%

伤人人%

院内压疮人%

活动意外人%

食物中毒人%

每个长者的不良事件报告表：

姓名。性别。年龄。房号。住院号：

1、发生日期：年月日时分

2、不良事件发生前诊断：

3、当、值班人员：

4、不良事件类型：

跌倒□坠床□噎食□误食□烫伤□电伤□走失□打架□自伤

伤人□院内发生压疮□活动意外□食物中毒□发药错误□

其他：

不良事件描述：

记录人：