内科学(第七版)代谢疾病和营养疾病第三章 低血糖症.pdf

第三章低血糖症

低血糖症(hypoglycemia)是一组多种病因引起的以血浆葡萄糖(简称血糖)

浓度过低，临床上以交感神经兴奋和脑细胞缺糖为主要特点的综合征。一般以

血浆葡萄糖浓度低于2．8mmol／L(50mg／d1)作为低血糖症的标准。

【病因和临床分类】

临床上按低血糖症的发生与进食的关系分为空腹(吸收后)低血糖症和餐后

(反应性)低血糖症(表8—3—1)。空腹低血糖症主要病因是不适当的高胰岛素血

症，餐后低血糖症是胰岛素反应性释放过多。临床上反复发生空腹低血糖提示

有器质性疾病；餐后引起的反应性低血糖症，多见于功能性疾病。某些器质性

疾病(如胰岛素瘤)虽以空腹低血糖为丰，但也可有餐后低血糖发作。

【病理生理】

脑细胞所需要的能量几乎

完全来自葡萄糖。血糖下降至

2．8～3．Ommol／L(50～55mg

／d1)时，胰岛素分泌受抑制，

升糖激素(胰生糖素、肾上腺

素、生长激素和糖皮质激素)

分泌增加，出现交感神经兴奋

症状。血糖下降至2．5～

2．8mmol／L(45～50mg／d1)时，大脑皮层受抑制，继而波及皮层下中枢包括基

底节、下丘脑及自主神经中枢，最后累及延髓；低血糖纠正后，按上述顺序逆

向恢复。

【临床表现】

低血糖呈发作性，时间及频率随病因不同而异，临床表现可归纳为两方面：

(一)自主(交感)神经过度兴奋表现

低血糖发作时交感神经和肾上腺髓质释放肾上腺素、去甲肾上腺素和一些

肽类物质，表现为出汗、颤抖、心悸、紧张、焦虑、饥饿、流涎、软弱无力、

面色苍白、心率加快、四肢冰凉、收缩压轻度升高等。

(二)脑功能障碍的表现

低血糖时中枢神经的表现可轻可重。初期表现为精神不集中，思维和语言

迟钝，头晕、嗜睡、视物不清、步态不稳，可有幻觉、躁动、易怒、行为怪异

等精神症状。皮层下受抑制时可出现骚动不安，甚而强直性惊厥、锥体束征阳

性。波及延脑时进入昏迷状态，各种反射消失，如果低血糖持续得不到纠正，

常不易逆转甚至死亡。

低血糖时临床表现的严重程度取决于：①低血糖的程度；②低血糖发生的

速度及持续的时间；③机体对低血糖的反应性；④年龄等。低血糖时机体的反

应个体差别很大，低血糖症状在不同的个体可不完全相同，但在同一个体可基

本相似。长期慢性低血糖者多有一定的适应能力，临床表现不太显著，以中枢

神经功能障碍表现为主。糖尿病患者由于血糖快速下降，即使血糖高于2．8mmol

／L，也可出现明显的交感神经兴奋症状，称为“低血糖反应(reactive

hypoglycemia)”。部分患者虽然低血糖但无明显症状，往往不被觉察，极易进

展成严重低血糖症，陷于昏迷或惊厥称为未察觉的低血糖症(hypoglycemia

unawareness)。

对于病情重笃的患者，有肝、肾、心脏、脑等多器官功能损害者，应重视

低血糖症的发生；患者可因年老衰弱，意识能力差，常无低血糖症状；慢性肾

上腺皮质功能减退者、营养不良、感染、败血症等均易导致低血糖症，应格外

引起注意。

【诊断与鉴别诊断】

(一)低血糖症的确立

根据低血糖典型表现(Whipple三联征)可确定：①低血糖症状；②发作时血

糖低于2．8mmol／L；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数空腹血糖降低不明显

或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或