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表B1-11DB64/266-2010
工程材料／构配件／设备报审表
工程名称：清水营二号副斜井
致：宁夏灵州工程监理咨询公司
我方于2011年09月13日进场的工程材料U型钢支架数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
清水营二号副斜井
请予以审核。
附件：1、进场检验记录
2、检验报告
3、合格证
承包单位（章）：陕煤化工集团（公司）矿建一公司
项目经理：
日期：年月日
审查意见：
经检查上述工程材料／构配件／设备，□符合／□不符合设计文件和规范的要求，
准许／□不准许进场，□同意／□不同意使用于拟定部位。
项目监理机构：宁夏灵州工程监理咨询公司
总/专业监理工程师：
日期：年月日
DB64/266-2010
表C4-0-7
材料、构配件进场检验记录
工程名称
清水营二号副斜井
检验日期
2011.09.13
序号
名称
规格
型号
进场
数量
生产厂家
检验项目
检验
结果
主要使用
部位
合格证号
1
U型钢支架
U29
104架
宁夏鹏晨机械制造有限公司
有无断口
合格
井巷
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
检验结论：
合格
签字栏
建设（监理）单位
施工单位
陕煤化工集团（公司）矿建一公司
专业质检员
专业工长
检测员
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