昏迷的诊断与治疗-韩忠顺.pptVIP

意识障碍—临床分类3.特殊类型意识障碍—醒状昏迷无动性缄默症脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动\不语，肌肉松驰无锥体束征，无目的睁睛或眼球运动睡眠—醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高\心率＆呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁）意识障碍—临床分类闭锁综合征几乎全部运动功能丧失（四肢瘫\中脑以下脑神经瘫），不能讲话\吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷，实为清醒，EEG正常多见于脑桥基底部病变（双侧皮质延髓束＆皮质脊髓束受损）与昏迷鉴别:让患者:“睁开你的眼睛”、“向上看”、“向下看”、“看你的鼻尖”，可做出鉴别意识障碍—临床分类3.特殊类型意识障碍—醒状昏迷无动性缄默症脑干上部或丘脑网状激活系统损害对外界刺激无意识反应，四肢不动\不语，肌肉松驰无锥体束征，无目的睁眼或眼球运动睡眠—醒觉周期保留伴自主神经功能紊乱（体温高\心率＆呼吸节律不规则\多汗\尿便潴留或失禁)昏迷病人的诊断思维程序

病史是打开昏迷病因诊断的钥匙

体检和生命体征的观察是判断病因的重要步骤

辅助检查是确诊的重要方法和依据病史采集昏迷发病过程＆缓急,伴发症状＆体征昏迷为首发症状或在病程中出现昏迷前有何疾病外伤＆药物\毒物\农药中毒史引起昏迷的内科疾病短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别昏迷患者一般检查1.体温高热—感染性或炎症性疾病体温过高—中暑或中枢性高热（脑干或下丘脑病变）体温过低—休克\甲状腺功能低下\低血糖\冻伤或镇静安眠药（如巴比妥类）过量昏迷患者一般检查2.脉搏缓慢有力：颅内压增高过缓（＜40次/min）：房室传导阻滞\心肌梗死过速：休克\心力衰竭\高热\甲亢危象不齐：心脏病微弱无力：休克\内出血昏迷患者一般检查3.呼吸呼吸类型病变部位过度换气后呼吸暂停两侧额叶损害潮式呼吸半球病变中枢性过度呼吸中脑病变长吸气式呼吸桥脑上部病变丛集式呼吸桥脑下部病变不规则呼吸延髓病变昏迷患者一般检查4.血压过高—脑出血\高血压脑病\颅内压增高过低—脱水\休克\心肌梗死\镇静药中毒昏迷患者一般检查5.气味酒味—急性酒精中毒肝臭味—肝昏迷苹果味—糖尿病酸中毒大蒜味—敌敌畏中毒氨味—尿毒症昏迷患者一般检查6.皮肤粘膜黄染：肝昏迷\药物中毒发绀：心肺疾病等引起缺氧多汗：有机磷中毒\甲亢危象\低血糖苍白：休克\贫血\低血糖潮红：高热\阿托品类\CO中毒大片皮下瘀斑：胸腔挤压综合征昏迷患者一般检查7、头颅外伤体征望诊可见:①眶周淤斑或称浣熊眼②Battle症:耳后乳突骨表面肿胀变色③鼓膜血肿:鼓膜后积血④脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实:凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀昏迷患者的神经系统检查1.脑膜刺激征常见于中枢神经系统感染\蛛网膜下腔出血\颅内高压征但深昏迷时消失昏迷患者神经系统检查2.眼征①瞳孔一侧瞳孔散大\固定：该侧动眼神经受损，常见于钩回疝双侧瞳孔散大\固定：中脑受损\脑缺氧＆阿托品类中毒等双瞳孔针尖样缩小：脑桥被盖损害，如脑桥出血\有机磷中毒＆吗啡类中毒一侧瞳孔缩小—Horner征：如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞昏迷患者神经系统检查2.眼征②眼底：有否视乳头水肿、出血③眼球位置：提示颅神经受损眼球内收＆外展障碍指示该侧动眼神经＆外展神经瘫痪双眼球分离说明双动眼神经受损眼球内聚提示双外展神经受损昏迷患者神经系统检查3.疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应：定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度单侧或不对称性姿势反应，对侧大脑半球或脑干病变健侧上肢防御反应，病侧无可判断有无偏瘫面部疼痛表情可判断有无面瘫昏迷患者神经系统检查3.疼痛反应去大脑强直：常提示中脑功能严重受损，脑功能障碍更严重去皮层状态：见于大脑皮层广泛受损昏迷患者神经系统检查4.瘫痪体征：观察昏迷患者自发活动减少—判定肢体瘫偏瘫侧下肢常呈外旋位足底刺激下肢回缩反应差\消失，可见病理征坠落试验（扬鞭征）：将患者双上肢同时托举后突然放开，任其坠落，瘫痪侧上肢坠落较快船帆征：呼气时面颊