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ESC2020｜非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南抗栓治疗解读

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由于非ST段抬高型急性冠脉综合征的始动因素是冠脉内血小板的黏

附聚集导致血流突然减少，所以治疗的重点是包括抗血小板和抗凝治疗在

内的抗栓治疗。2020ESC《非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》（以

下称为“2020ESCNSTE-ACS指南”）对抗栓治疗进行了阐述，以下将对

2020ESCNSTE-ACS指南中的抗栓治疗部分进行解读。

一．关于NSTE-ACS接受经皮冠状动脉介入治疗的患者抗栓治疗的推荐

1.关于抗血小板药物治疗及预处理的推荐

2020ESCNSTE-ACS指南推荐阿司匹林和强效P2Y12受体拮抗剂

（替格瑞洛或普拉格雷）的DAPT策略仍是NSTE-ACS患者的标准治疗

方法。所有无禁忌症的患者口服起始负荷剂量150-300mg的阿司匹林，

随后维持75-100mgo.d.的长期治疗，并且联合P2Y12受体拮抗剂治疗

至少12个月。新指南优先推荐普拉格雷用于计划接受PCI的NSTE-ACS

患者，但未曾服用过P2Y12受体拮抗剂的患者PCI术前应考虑应用坎格

瑞洛。此外，新指南推荐在无复流或血栓并发症时，应考虑应用GPIIb/IIIa

受体拮抗剂，但不推荐对冠脉解剖结构未知的患者应用GPIIb/IIIa受体

拮抗剂。

预处理是指在冠状动脉造影前和冠状动脉解剖结构未知时，给予抗血

小板药物（通常为P2Y12受体拮抗剂）的一种策略。新指南不推荐在冠

状动脉解剖结构未知并且计划行早期介入治疗的NSTE-ACS患者进行

P2Y12受体抑制剂常规预处理，但对于延迟侵入性治疗的NSTE-ACS患

者，根据出血风险可以考虑使用P2Y12受体拮抗剂进行预处理。

新指南提出了P2Y12受体拮抗剂降阶治疗（如从普拉格雷或替格瑞

洛换为氯吡格雷)可以考虑作为一种替代性双联抗血小板治疗策略。根据患

者的风险参数和各自检测方法的可用性，降阶治疗可以基于临床判断，或

由血小板功能测定或CYP2C19基因分型来指导。

2.关于围手术期抗凝治疗的推荐

新指南推荐NSTE-ACS患者在抗血小板治疗的基础上根据缺血-出血

风险以及有效性-安全性评估应用肠外抗凝治疗。推荐行PCI的患者应用

普通肝素（UFH）（静脉推注70-100IU/kg；或50-70IU/kg加GPIIb

/IIIa受体拮抗剂），并于术后立即停用。新指南推荐比伐芦定可以作为

UFH的替代选择。不推荐交叉应用UFH和低分子量肝素（LMWH）。

3.关于NSTE-ACS患者介入治疗和维持治疗的推荐

新指南推荐行PCI的NSTE-ACS患者如无禁忌症，则应用阿司匹林

加P2Y12受体拮抗剂的DAPT策略治疗12个月。对于PCI后高出血风险

（PRECISE-DAPT评分≥25分或满足ARC-HBR标准）的患者应考虑3

个月后停用P2Y12受体拮抗剂治疗，3-6个月后停用阿司匹林。不适合强

效抗血小板治疗的NSTE-ACS患者可以考虑P2Y12受体拮抗剂降阶治疗

代替DAPT治疗。新指南还推荐中度缺血风险的患者在不增加主要或危及

生命的出血事件风险的基础上，即可考虑阿司匹林加第二种抗栓药物进行

长期二级预防治疗。此外，新指南推荐既往无卒中病史的NSTE-ACS患者