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老年患者癌痛及治疗

癌症是慢性疼痛一个常见的原因，1/3癌症早期患者和2/3终末

期患者伴有慢性疼痛。其他症状包括：失眠、食欲缺乏、焦虑，交际

问题，兴趣减退，逐渐沮丧、绝望及缺少生活的意义。据美国国家癌

症研究所（NCI）估计，大多数（大于60%）被诊断为癌症的患者可

在5年内生存，但疼痛严重地威胁着他们的健康和生活质量。

癌症的患病率随着年龄而增加，其最常见和令人烦恼的症状之一

就是疼痛。世界卫生组织三阶梯治疗的广泛宣传，证明恰当的镇痛可

使超过90%的病例疼痛得到缓解。但在许多临床科室都可见高发的未

缓解的癌痛，包括全科、外科、肿瘤病房、急诊和儿科病房，癌痛的

管理仍然不佳。即使在肿瘤科门诊，疼痛的管理可能也处于可接受的

标准之下。

一、癌痛

2/3晚期癌症患者诉说疼痛。癌症患者的疼痛常有许多部位和原

因。持续性躯体疼痛常由于肿瘤侵犯骨骼、关节、肌肉或结缔组织。

内脏疼痛常由于直接浸润、压迫，中空器官的阻塞或胸腹部脏器拉伸

所致。癌痛生理性的原因有：肿瘤坏死崩解，前列腺素、肽类致痛物

质的释放；组织缺血、变性、坏死以及并发感染；心理性因素有失眠、

焦虑、恐惧、担心、抑郁和心理上的孤独等。

关于成年人癌痛治疗，综合多学科疼痛治疗对策及靶向联合镇痛

剂，2010年，美国国家综合癌症网络（nationalcomprehensivecancer

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network，NCCN）发布指南，并在2013年进行了更新。

所有的疼痛治疗应包括心理支持，患者和家庭教育，探索综合介

入，以及监测和预期镇痛药的不良反应。对那些未使用过阿片类药物

的轻度疼痛的患者，应给予对乙酰氨基酚，NSAIDs和短效阿片类，

联合镇痛剂或辅助治疗。在老年患者，这个可能不能实行，因为常常

对NSAIDs有相对禁忌证。

如果疼痛处于中度，应该用短效阿片类滴定至可镇痛效果。对于

那些有严重疼痛的患者，应使用阿片类药物进行更频繁和快速的滴定。

阿片耐受，被定义为长期、每日使用阿片类缓解疼痛，等同于口

服≥60mg/d吗啡。对于那些阿片耐受患者，未能达到镇痛目标或疼

痛评估达到中度，美国国家综合癌症网络建议：前24小时阿片类药

物使用总量的10%，并在1小时内评估口服药物的有效性和不良反应，

如为静脉内给药则应在15分钟内。

使用任何按体重调整的阿片类药物剂量后，老年患者较年轻人会

出现更显著的药理作用。镇痛更强，但也会引起更多的不良反应，增

强的效果可能是由于分布容积减少，药物清除降低，及靶向器官的储

存减少。

阿片类药物有相似的不良反应。例如镇静、呕吐和恶心，在开始

使用或剂量增加时发生更多，2～3天后就可缓解。但另一方面，便

秘并不能改善，可用缓泻剂治疗或外周阿片类拮抗剂（例如口服的长

效纳洛酮）。阿片类中枢不良反应包括：困倦和头晕。这可能会与跌

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倒和骨折的发生率增加有关。在服用稳定剂量的阿片类药物时，认知

功能相对无影响，但剂量增加后可能出现长达7d的功能障碍。

（一）吗啡

吗啡的制剂种类很多，有片剂（控释片、即释片）、针剂、高浓

度口服液、栓剂等。个体对吗啡的耐受量差异很大、剂量应因人而异，

尤其对老年人来说。

吗啡经肝脏代谢。吗啡-6-葡糖苷酸（M6G）在所有的镇痛效应中