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洪水影响评价类审批申请表
工程（项目）名称：
申请单位：（盖章）
申请日期：
水利部黄河水利委员会制
填写说明
1、本申请表为洪水影响评价类审批申请表的格式文本。洪水影响评
价类审批包括水工程建设规划同意书审核、河道管理范围内建设项目工程
建设方案审批、非防洪建设项目洪水影响评价报告审批、国家基本水文测
站上下游建设影响水文监测工程的审批等4项审批事项。
2、“工程总体布置”一栏需对工程总体布置情况进行说明，并附《水
利水电工程可行性研究报告编制规程》规定的工程总体布置图。
3、申请单位需同时提交申请表一式四份。
4、申请单位应当认真如实填报。有关水行政主管部门和审查签署机
关的审查意见应当客观明确。
5、申请单位根据申请事项不同，选填相应内容，如不涉及请填“无”。
以下栏目由工程（项目）建设单位填写
工程（项目）名称
建设单位名称
单位性质行业类别
通讯地址邮政编码
法定代表人职务
联系人联系电话
电子信箱传真
主管部门
□1.水工程建设规划同意书审核
□2.河道管理范围内建设项目工程建设方案审批
申请事项□3.非防洪建设项目洪水影响评价报告审批
□4.国家基本水文测站上下游建设影响水文监测工程的
审批
名称
设计单位
联系人联系电话
规划同意书论证名称
报告编制单位联系人联系电话
防洪评价名称
报告编制单位联系人联系电话
洪水影响评价名称
报告编制单位联系人联系电话
影响水文监测评名称
价报告编制单位联系人联系电话
备注：各报告编制单位的信息视工程（项目）建设涉及的情况选填，不涉及填“无”。
工程（项目）概况
1、建设地址
2、工程任务
3、工程规模
4、工程等级（别）
5、工程标准
6、工程投资
以下栏目由工程（项目）建设单位填写
工程总体布置
涉及水工程的，对工程总体布置情况进行说明，并附《水利水电工
程可行性研究报告编制规程》规定的工程总体布置图。
与工程（项目）建设有利害关系的第三方相关情况说明
1、工程建设涉及环境敏感区情况；
2、工程建设征地及移民安置(含文物古迹、矿产压覆等）；
3、工程建设影响到企业、桥梁、公路、涵闸、电力和通讯设施等专项设
施情况。
工程（项目）建设单位签章：
负责人（单位印章）
（签章）
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