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检验科医保检查的筛查规则和重点检查方法

一、基本概念

随着医学模式由疾病诊治单一方式向保健、预防、康复和心理

多方向转化，临床检验项目的应用范围也逐渐拓宽和不断充实，在

临床诊疗实践中的重要性与日俱增，给疾病的及时诊断、规范治疗

提供了有力支持。与此同时，部分定点医疗机构及医保医师出于利

益驱使，在执业过程中对参保人进行过度检验、重复检验、不合理

检验，不仅阻碍临床检验学健康发展，也危及医保基金安全。

“临床检验”专项检查主要是针对临床检验学领域的专项检查。

临床检验是根据医师的医嘱，对来自患者的标本，利用先进的科学技

术和现代化的仪器设备，按照严格质量控制，进行检测分析，并密切

结合临床有关资料，为临床提供准确、可靠的检测分析结果，应用于

对疾病进行诊断或预测、指导治疗、监测疗效、判断预后等。临床检

验学的内容主要包括临床一般检验、临床血液学检验、临床化学检验、

临床免疫学检验、临床微生物学检验、临床寄生虫学检验等。

二、重点违规类型

通过对近年来各地曝光的案例进行分析，定点医疗机构检验项

目存在的欺诈骗保问题主要集中在试剂与收费不符、重复检验、套

餐式检验、过度检验、检验与适应症不符、超标准收费等。常见违

法违规行为包括以下方面。

（一）试剂与收费不符

在临床化学检验或临床免疫学检验中，针对同一种检验指标，

不同的检测方法，需要使用对应的特定化验试剂，若医疗机构内对

应试剂的进销存与收费项目不符即属于违规行为。如某医疗机构，

某个时间段内临床化学检验项目干化学法收费较多，引起数据预警，

执法人员实地检查检验科室时，发现该机构并无库存的干化学法检

验试剂且实际使用数量较少，实际操作为酶化学法检测，但收取的

费用为干化学法。包括：血清总蛋白测定(干化学法)、血清低密度

脂蛋白胆固醇测定(干化学法)、涉及数量血清高密度脂蛋白胆固醇

测定(干化学法)、血清肌酸激酶测定(干化学法)、血清甘油三酯测

定(干化学法)等。

（二）重复检验

对同一检测内容在同一次标本送检中多次收费，如:部分医疗机

构医嘱开立系统中的临床化学检验类项目，存在“肝功能9项”和

“心肌酶5项”2种常用组合，其中均包含“血清天门冬氨酸氨基

转移酶测定”项目，当这2种组合在一次送检标本中同时开具即属

于违规行为。

（三）套餐式检验

对某一项或某几项有明确适应症的非“常规临床检验项目”，

固定搭配“常规临床检验项目”同时开具。如:“粪便常规”同时收

取“粪寄生虫镜检”，其中“粪便常规”为临床一般检验，是普通

人群健康体检的必查项目，而“粪寄生虫镜检”则适用于寄生虫感

染等疾病的辅助诊断和治疗指导，不应作为常规项目。

（四）过度检验

违反临床诊疗常规，对部分在开具时间层面有逻辑依赖关系的

检验项目同时开具。如：在临床免疫学检验中，对于乙肝病毒的检

测，有“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”和“乙型肝炎DNA测定”

2种检验项目，其中，“乙型肝炎DNA测定”依赖于“乙型肝炎病

毒感染”的诊断前提，如果尚未确认“乙型肝炎表面抗原测定(HBsAg)”

的结果是否为阳性，即尚未确认参保人是否为乙型肝炎病毒感染者，

不应当直接开具“乙型肝炎DNA测定”。

（五）检验与适应症不符

开具与本次就诊病情无直接关联的检验项目。如对于“B型钠

尿肽(BNP)测定”这一检验项目，B型钠尿肽（以下简写为“BNP”）

是心肌细胞分泌的一种神经激素利钠肽，心室肌细胞为BNP的主要

储存和释放部位，是临床上常用的、最稳定的心功能损伤标志物。

若患者无心脏病、呼吸困难等相关诊断，却开具本项目，有极大的

超适应症检验的可能性。

（六）超标准收费

违反医疗服务项目及价格收费政策规定，超限定价格、改变计

价单位收费等收费并进行医保结算的行为。如:临床一般检验中“胸

腹水常规检查”以次为计价单位，若以送检标本数量计算，每日计

价超过1次则高度疑似为超标准收费行为。

（七）虚(多)记费用

医疗机构对实际未实施的诊疗项目、未使用的药品、耗材进行

收费，或者收费数量超过实际开展、使用的数量，实际治疗数量与

医嘱、收费不符，耗材使用数量与收费数量严重不符。

三、筛查规则

（一）HIS数据与医保数据是否相符

比对医院HIS系统数据和医保数据，筛查