事故案例汇编.doc

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前言

为贯彻落实“安全第一、预防为主、综合治理”方针，进一步增强集团公司各级经营管理人员和一线员工的安全责任意识，促进安全生产责任制的层层落实，集团公司安监局编写了《中国中煤能源集团公司事故案例汇编》。其目的就是通过这些事故案例分析，教育广大干部职工认真汲取事故教训，举一反三，堵塞漏洞，完善安全生产基础管理，达到防止事故尤其是同类事故发生的目的，同时通过重温身边发生的一起起令人痛心的事故，唤起广大职工对安全生产的广泛关注和对生命的深切关爱，营造“人人讲安全，事事讲安全，时时讲安全”的氛围，牢固树立“安全为天，生命至尊”的安全理念。警示高悬，警钟长鸣，这些用生命和鲜血换来的教训，是我们进行安全生产教育的一本难得的活教材。

《汇编》收集了集团公司2000年至2006年所发生的52起死亡事故案例，案例包括事故经过、事故原因、防范措施和事故责任及处理等部分。《汇编》中的事故经过主要是以当地安全生产监察部门所作的事故调查报告为依据。前车之鉴，后车之戒，案例从生产技术，劳动组织、安全管理机构、安全管理制度的制定和遵守、现场管理、安全措施、设备和设施状况、作业和社会环境、监督检查、安全教育、安全意识等方面对事故发生的原因进行了简要分析，找出引以为戒的教训，并制定有针对性的整改防范措施。对事故责任人的处理，主要是对责任人的教育和惩罚，同时警示教育全体职工，真正做到事故原因水落石出、事故处理有切肤之痛、事故教训刻骨铭心、防范措施举一反三。按照国家安全监管总局《生产安全事故统计报表制度》（安监总统计[2006]26号），《汇编》对事故的统计类别（属别）、性质、类别和严重级别进行了分类，从事故类别看煤矿生产施工的顶板和运输事故起数占事故总起数的58%，进一步加强顶板和运输管理是集团公司控制零星伤亡事故的重点。52起事故的发生基本都与“三违”行为直接相关，同时也暴露出企业在生产、技术、安全、教育培训等基础管理工作中存在的许多缺陷，应引起企业各级负责人、各业务保安职能部门和全体员工的高度重视，进一步提高狠反“三违”的自觉性，努力夯实安全基础管理。

需要说明的是，为尊重历史事实，事故原因分析基本是从当时的事故调查报告中照搬而未做变动，可以看出有些事故追查分析过于简单，类似事故在不同时期和不同单位的处理力度也有较大差别，以现在的标准来衡量，2003年以前的事故处理相对较轻，这也反映出近年来党和国家对安全生产工作的重视程度和安全监管力度的明显增强、集团公司安全管理力度的显著加大，前后对照我们可以真切地体会到时代的进步。

在案例收集和《汇编》编写过程中，得到了集团公司、各二级企业领导和有关部门的大力支持，在此表示感谢。由于部分案例时间发生较久，有的原始资料不完整，加之编写时间仓促，《汇编》难免有诸多不足之处，欢迎领导和同志们批评指正。

中煤集团公司安全监察局

二ОО七年五月

太原煤气化公司炉峪口煤矿“3.20”运输死亡事故

2000年3月20日4点10分，太原煤气化公司炉峪口煤矿二采区2218掘进工作面，在2218皮带巷进行调度绞车串车运输中发生一起死亡事故，死亡1人。事故经济损失5.3万元，其中直接经济损失3.2万元。

统计属别：原煤生产

发生地点：炉峪口煤矿2采区2218皮带巷

事故类别：运输

事故性质：责任事故

严重级别：一般事故

经济损失：经济损失5.3万元，其中直接经济损失3.2万元

死者简介：曹某，男，27岁，掘进，高中，农轮工，2年本工种工龄，煤企8档，矿、队(科)、组三级安全教育

一、事故经过简况

二采区2218掘进工作面于1999年10月开始施工，事故发生时掘进2218皮带巷。运输采用轨道和1吨U型矿车，11.4KW调度绞车串车牵引，皮带巷共有7部小绞车。

2000年3月19日晚23时20分，掘一队队长安修库主持召开了班前会。在班前会上，队长安修库讲了本班相关的安全注意事项，跟班副队长兼带班长王廷亮作了具体分工，约23时50分班前会结束，工人更衣入井。本班共出勤6人。

3月20日约零点40分，6名职工到达工作地点后，按班前会的具体分工安排：徐明智、梁吉华负责2218皮带巷1至4部小绞车，曹某负责第6部小绞车，安天才、安修戬、王廷亮三人负责工作面掘进，同时安修戬兼顾工作面的第7部小绞车。

约3时58分，徐明智用第二部绞车将第三趟空车放入梁吉华挂钩地点之后，粱吉华将空车挂在第六部绞车钩头上，并把原第二部绞车钩头摘去，开始向第6部绞车发出拉车信号，先后共打3次拉车信号，车均未被拉，于是，粱吉华前往曹某作业的第6部绞车处了解情况，当行至第6部绞车处时，看到曹某被夹在绞车中。喊曹，曹无反应。梁急忙赶到工作面叫人，工作面王廷亮等三人得到消息后迅速