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介入科医院评审记录汇总

3-XX医院评审记录

1.查看院级、科室制度，手术分级管理制度、授权管理制度等，询问

如何进行考核、授权，回答流畅。

2.查看医疗安全（不良）事件管理，资料全面。

3.询问介入治疗的整个流程，回答流畅。

4.询问影像资料如何保存，回答目前可以上传系统留存，也可以给病

号刻盘保存。

5.查看科室应急预案，资料全面；询问并发症如何处理，回答准确。

6.查看介入手术登记表、手术申请单等。

4-3我院预评审反馈10.6

1.门口：①洗手液②评审专家来走医务通道③病人通道地上的“进入

请换鞋”和红线去掉④垃圾桶靠外放⑤病人通道门口处，放鞋套等，

做成相对缓冲区。除病号其他人不能进入。

2.医护入口：参照手术室管理５ｓ管理。①门后放鞋柜、帽子、口罩

②换下的衣服放门口③通道的铅衣拿走（最好搭起来）④铅衣的橱子

可以靠墙。

3.库房利用不佳①摆放顺序，使用顺序应左进右出②５ｓ管理，可视

化、标识化、程序化。

4.危化品管理。

5.口罩、帽子、鞋套应都放门口。防护用品箱放介入室备用过度。恒

温箱上不能放东西。

6.设备保养问题。

7.各机器挂的牌子。所有东西规范化管理尤其是电线。

8.除颤用电糊旁边发现空安瓿。问：除颤仪如何检测？问：介入室几

个大夫、技师？大型设备谁用，介入谁查？

9.橱子挡住墙上的应急预案，只有高个子能看见。

10.备用药抽屉，看各种柜子抽屉，无菌物品不能放柜子里（离地

50cm，墙５cm，顶50cm），物品上下倒置了，应规范，保证可及性。

11.打开抢救车：（1）打开封条，应该撕开封条两头胶布，直接把封

条撕毁。（2）提问近效期如何管理?（3）制度掌握情况不好。逐个

药品看。看抢救车管理办法（车上的）。（4）问：①有抢救用物吗？

②全麻包、抢救车用药总览在哪？③有效期在

哪？④简易呼吸器怎么消毒？备用状态？消毒标识。用的时候再安

装？（再统一）。12.问：垃圾桶怎么清理？什么时候清理？应日产

日清，3/4。

13.铅帽围脖在床上放着是不对的。问：怎么消毒？多久消毒？清洁

即可，过度也是不规范，用了要收起来。

14.铅衣检测目录问：多久？哪里？最长的是哪一年？报废？新规：

应用五年，后监测一次。合格再用一年，后不再监测，直接报废。根

据证上的规定。

15.两个本子核对看介入登记。问：①谁毁行？怎么行？②介入手术

室怎么消毒？

③现在能做哪些手术？④主任有病房吗？病人从哪里来？主任还查

房吗？一连看3天.

⑤病人随访谁做？访谁？

16.介入的高资耗材,可追溯,看电脑。问：①心内的介入手术由心内

科谁来？大夫。

②介入都能做？分级管理。③介入室针对卒中、胸痛中心的配合有哪

些？问：高资耗材护士毁形？问：介入室几个护士？是否进修过？询

问病人健康档案，放射剂量卡。

17.问：医护健康档案？知道自己情况吗？

18.看科室质控会议开会的内容，会议内容应来自科室自查。问：①

自查谁查？②医务科主任多久查一次？③8月份科室存在问题是什

么？（照本子提问，科里有几个人知道？）注意全院模板要统一。

19.问：①科室指标要求是什么？指标完成情况督导？需要拿出来看。

②不良事件管理、上报、途径、规定谁负责？③质量管理的培训几次？

什么内容？④PDCA中原因分析在哪个环节？从几个方面原因分析？

鱼骨图包括几个分析?

20.问：术前讨论制度谁参加？术者必须参加，主管医师为主，术后

访视。

21.介入室新装机器，院感科要跟上查一查。