呼吸机相关肺炎指南.pdf

呼吸机相关肺炎指南--第1页

呼吸机相关性肺炎

医院肺炎是我国第一位的医院感染，发病率为1.3％－3.45％，在各部位医院感染构成比中

约占1／3。西方国家统计表明，医院肺炎占全部医院感染的13％－18％，居第2－4位。美

国疾病控制中心（CDC）1992年资料称，因并发医院肺炎，平均增加住院日5．09d，每例

额外增加医疗费用平均5683美元，全美一年增加医疗费开支约20亿美元。在医院肺炎中呼

吸机相关性肺炎最为常见。呼吸机相关性肺炎是指呼吸机启动24h以后或在人工气道拔管

48h以内发生的肺炎。呼吸机相关性肺炎的发病率为9％－24％，按每1000机械通气日计，

呼吸机相关性肺炎的发病率为10％－30％不等；在不同类型重症监护病房（ICU）中，其发

病率相差颇大，如内科ICU内呼吸机相关性肺炎发生率为9.4％，外科ICU为14.9％，而烧

伤ICU则高达20.9％（以每1000机械通气日计）。呼吸机相关性肺炎的病死率为33％－71％。

在ICU死亡病例中，近30％直接归因于呼吸机相关性肺炎。因此，加强呼吸机相关性肺炎

的预防和控制是提高抢救成功率、改善预后和节约医疗卫生资源的重要环节。

第一节发病机制和发病危险因素

一、呼吸机相关性肺炎的感染来源与途径

（一）内源性感染

1．原发性内源性感染是由潜在性病原微生物（PPMs）所致，这些微生物常存在于肺损

伤或气管插管机械通气患者的口咽部和胃肠道。它主要发生在机械通气最初4d内。引起原

发性内源性肺炎的微生物种类因患者基础状态不同而有差异。在原来健康患者（如创伤、中

毒等）常由肺炎链球菌、甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）。流感嗜血杆菌、卡他莫

拉菌、大肠埃希菌所致。短期使用相对窄谱抗生素可望预防这种感染。然而存在基础疾病的

患者「糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等」，在其喉部、直肠常有肺炎克雷伯杆菌存

在，易引起下呼吸道感染。

2．继发性内源性感染大多由革兰阴性杆菌引起。在入院前患者并不携带这种细菌，但

住院期间继发定植于口咽部或胃肠道，并在此快速过度生长，主要为革兰阴性PPMs和金

8

黄色葡萄球菌，住入ICU1周内患者唾液或胃内容物PPMs细菌浓度高达10CFU／rnl。病

原微生物大多经医务人员手将其他患者或携带者的病原菌传给新患者。尽管微生物是外源性

的，但微生物在感染之前常在口咽部、胃肠道定植和增殖，并被误吸入下呼吸道。未经口咽。

胃肠道继发定植的假单胞菌属细菌性肺炎仍称为外源性感染。

3．血源性感染定植于支气管、肺的微生物极少来源于血液，偶尔见于金黄色葡萄球菌

败血症，常表现为多发性肺脓肿。

1．接触传播这是最常见的一种传播方式。分直接或间接接触传播两种：前者是由患者

之间或患者与工作人员之间身体接触所致；后者大多因医疗器械、检测设备被污染，或未

严格消毒，或患者之间共同用器械所致。所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军

团菌属的细菌为主。纤维支气管镜在ICU患者中的诊断、治疗应用已很普遍，它可能是医

院肺炎的独立危险因素，属间接接触性传播。

呼吸机相关肺炎指南--第1页

呼吸机相关肺炎指南--第2页

2．空气传播空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核分

枝杆菌、曲霉菌。病毒经飞沫传播亦归于这一类。

3．媒介传播指经昆虫或动物传播，主要发生在发展中国家的医院内，与医疗条件及

环境卫生状况不良有关。

一种病原体可通过一