心力衰竭疾病诊疗指南.pdfVIP

心力衰竭疾病诊疗指南

一、慢性心力衰竭

心力衰竭（heartfailure）是指各种心脏疾病发展到

一定阶段的病理生理状态，由于心室充盈或射血能力受损导

致不能有效携氧以满足组织代谢需要的一组复杂临床综合

征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受损），

以及肺循环和（或）体循环瘀血为主要特征。

依据左心室射血分数（LVEF）,心衰可分为LVEF降低的

心衰

（HF-REF）和LVEF保留的心衰（HF-PEF）。慢性心衰症

状、体征稳定一个月以上称稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶

化称为失代偿性心衰，可称慢性心衰加重，如突然发生则称

为急性心衰。急性心衰的另一种形式为新发心衰。

【临床主要表现】

1、左心衰竭

症状：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、

端坐呼吸和急性肺水肿，咳嗽、咳白色泡沫痰、痰带血丝，

肺水肿时咳粉红色泡沫痰，病人感到体力下降、乏力和虚弱，

早期出现夜尿增多、严重时出现少尿和肾功能不全。

体征：肺循环瘀血表现为两肺湿性啰音，左心室扩大、

舒张早期奔马律、P2亢进，活动后呼吸困难、心率加快、收

缩压下降，外周血管收缩表现为四肢末梢苍白、发绀。

2、右心衰竭

症状：食欲不振、腹胀等胃肠道症状，白天少尿、夜尿

增多，右上腹胀痛。

体征：体循环瘀血表现为肝颈静脉反流征、颈静脉充盈、

肝脏肿大、水肿、胸水和腹水，右心增大可见剑突下明显搏

动、右室舒张早期奔马律。

3、全心衰竭同时具有左、右心衰竭临床表现。

【辅助检查】

1、X线检查：心脏扩大、肺瘀血、肺水肿及原有肺部疾

病。

2、超声心动图：测量心腔大小、瓣膜结构与功能。测

量心功能，收缩功能：射血分数（EF值）；舒张功能，组织

多普勒。

3、心电图检查了解心肌缺血、心肌劳损、心室肥大、

心律失常。

4、实验室检查：血常规、尿常规、肾功能、电解质、

肝功能。血清铁、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺

功能列为常规。

5、生物学标志物检查：血浆利钠肽（BNP）、N末端B型

利钠肽原（NT-proBNP）。

6、心肌坏死标志物：测定cTnI、心肌酶可评价心肌损

伤、坏死及严重程度，重症心衰患者往往存在心肌细胞坏死、

cTnI水平持续升高。

7、核素心室造影及核素心肌显像：前者可准确测定左

心室容量、LVEF及室壁运动，后者可诊断心肌缺血。

8、冠状动脉造影：可鉴别缺血性心肌病和非缺血性心

肌病。

【心衰程度的判断】

6分钟步行试验：6分钟步行距离评价患者的运动耐量

和预后，6分钟步行距离﹤150m为重度心衰，150～450m为

中度心衰，﹥450m为轻度心衰。

NYHA心功能分级。

Ⅰ级：活动量不受限制；

Ⅱ级：体力活动轻度受限；

Ⅲ级：体力活动明显受限；

Ⅳ级：不能从事体力活动，休息时也有症状，稍有体力

活动症状加重。如无需静脉给药，可在床边或室内活动为Ⅳ

a级、不能下床并需静脉给药为Ⅳb级。

【诊断与鉴别诊断】

诊断：1、LVEF降低的心衰（HF-REF）的诊断：典型心

衰的症状；典型临床体征；LVEF降低。

2、LVEF保留的心衰（HF-PEF）的诊断：典型心衰的症

状；典型临床体征；LVEF正常或轻度降低和左室不扩大；相

关的心脏结构异常（左室肥厚和左房扩大）和或左室舒张功

能异常。

2、鉴别诊断

左心衰竭引起的呼吸困难与支气管哮喘、慢性阻塞性肺

气肿鉴别，右心衰竭引起的水肿与肾性水肿、心包积液、缩

窄性心包炎、肝硬化鉴别。

【治疗】

1、一般治疗

①去除诱发因素：呼吸道感染、心律失常、甲亢、贫血

②监测体质量：每日测定体重以早期发现液体潴留非常

重要。

③调整生活方式：控制钠盐和水分摄入

④心理和精神治疗：应予心理治疗，鼓励病人适度活动，

2、药物治疗。

①利尿剂：是心衰治疗基础，氢氯噻嗪，速尿，托拉塞

米，托伐普坦可选用。

速尿：起始剂量20～40mgbid;