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高血压患者健康管理核查表

问卷序号

回答

1

基础资料

1.1

地区：省市县/区乡/村/社区

（医疗卫生机构）

—

2

受访者基础资料

2.1

档案编号

—

2.2

姓名

—

2.3

性别①男②女

2.4

联系方式

—

3

高血压患者健康管理档案真实性核查

3.1

回答问题者与核查对象的关系：

①本人②家属③其他（）④查无此人或电话错号（视为不真实）

3.2

您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？

①高血压②高血压和糖尿病③不知道

3.3

您/核查对象20xx年接受过社区卫生服务机构/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？

①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.5）

③没有，与记录不符（视为不真实）④记不清/不了解（结束问卷，作为失访）

3.4

体检服务是免费的吗？

①是②不是（收费金额及原因：）

3.5

没做体检的原因是

①没接到通知②没时间③没必要④其他

3.6

您/核查对象20xx年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，为不真实）

①接受过②没有，与记录相符（跳转到4）③没有，与记录不符（视为不真实）

④不知道（结束问卷，作为失访）

3.7

您/核查对象知道提供随访的医生吗？

①知道②不知道③随访医生不固定

3.8

与最近1次随访记录不符的服务

（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）

①随访方式②血压情况③生活方式和健康指导④用药情况

⑥不了解（结束问卷，作为失访）

3.9

高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实③失访

4

高血压患者健康管理档案合格性核查

4.1

核查对象患病情况

①高血压②高血压和糖尿病③其他

4.2

健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）”进行调整

①是②否（视为不合格）

4.3

2010年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不合格）

①有②有，未测量血压③有，未测量空腹血糖

④有，现存主要健康问题未填写⑤有，健康评价错误

⑥有，危险因素控制不正确

⑦20xx年没有体检（最近一次体检的时间：）

4.4

20xx年记录中面对面随访次数

①4次及以上②3次及以下③没有至少每3个月1次随访（视为不合格）

④没有随访（视为不合格）

4.5

最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目

（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不合格。）

①随访日期②随访方式③症状④血压⑤生活方式指导⑥服药依从性

⑦此次随访分类⑧用药情况⑨下次随访日期⑩随访医生签名

4.6

随访记录中，血压控制不满意的患者是否按国家规范的要求调整用药，或进行转诊？

①是②否（视为不合格）

4.7

高血压患者健康管理档案是否合格①合格②不合格

4.8

最近一次随访血压是否达标①是②否

调查员（签字）：调查时间：

说明：

随机抽取20xx年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。

根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。

将各题回答结果填在“回答”栏中。

文档使用说明

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高血压患者健康管理核查表使用说明

一、文件概述

本文件为《高血压患者健康管理核查表》的使用说明标准版，旨在指导相关人员如何正确、高效地使用该核查表对高血压患者的健康管理档案进行核查。该核查表通过对高血压患者基础资料、健康管理档案真实性及合格性等多