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武钢二医院医疗质量及医疗安全管理记录本

武钢二医院

科室医疗质量及医疗安全

管理记录本科病区年

月

1

医疗质量及医疗安全管理记录本格式及说

明

1、临床科室(以病区为单位)组建各自的质

量管理控制小组，明确责任人。由病区主

任、一名副主任医师、

护士长参加的质量管理控制小组，明确科

主任是医疗质量管理第一责任人。

2、质量管理控制小组，每月一次对本病

区医疗质量进行检查和自查的记录。

3、质量管理控制小组，要认真完成相应

的：①检查内容；②检查方法；③周期自

查计划。

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4、质量管理控制小组主要检查内容为：

运行病历质量、主要医疗核心规章制度执

行情况、医疗安全工作、

合理用药等内容。

5、除上述内容外，①对医疗过程中的不

安全隐患要进行分析，②提出整改措施，

③若有纠纷、差错、医

疗缺陷、医疗事故，要进行认真讨论并详

细记录。④应记录追踪整改效果。

6、为了将促进医疗质量的持续改进落实

到实处，每季度进行医疗质量及医疗安全

工作小结，时间定在每

年的3月30－31日；6月29－30日；9月

29－30日；12月30－31日。

7、质量管理控制小组主要检查时间规定

为：每月28（或31）日前至少有一次对本

病区医疗质量及医疗

安全进行检查和自查。

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8、原《医疗质量检查本》《差错登记

本》其内容属医疗质量范畴，归为医疗质

量管理记录本。

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武钢二医院科病区

1、医疗质量管理控制小组成员：第一责任人

为：职称

成员：职称

成员：职称

护士长：职称

2、按三级乙等医院医疗质量管理标准，病区

质量管理控制小组主要检查内容为：

（1）运行病历、出院归档前（终末）病历

质量全方位检查及记录（临床路径、单病

种、手术管理、感染性疾病、

输血质量、临床营养、康复质量、护理质

量、特殊护理单元质量等）；

（2）医疗核心规章制度执行情况检查及记

录；

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（3）医疗安全（对不安全隐患进行分析，

若出现纠纷、差错、医疗缺陷、医疗事故，

进行认真讨论并详细记录）；

（4）合理用药记录；

（5）提出医疗质量持续改进及整改措施的

记录；

（6）记录追踪持续改进、整改的效果反

馈；

（7）每季度（3月30－31日；6月29－30

日；9月29－30日；12月30－31日。）进

行医疗质量及医疗安全工作

小结。

3、检查方法：抽查与普查相结合；集中与分

散相结合；重点、高危重复查；

4、周期自查计划：每周六、每月底、每季末

进行周期性自查。

3

医疗质量与医疗安全管理计划及实

施方案

一、质控方针：

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二、建立质控组织：

三、质控组织成员及分工细则：

4

四、质控细则

1、质量标准（含治愈好准率、病死率、危重

病人抢救成功率、医疗事故发生率、传染病

漏报率、三日确诊率、上级医师门诊出勤

率）：

2、病历质量：严格按照湖北省卫生厅和医院

医疗文书规范执行

病历质量检查说明：①有“★”