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病机与临床·下篇·第二章·大便难

大便难是解大便困难，艰涩、粘滞难出，包括了大便干燥之便秘，

也包括了大便不干，或稀、或软之排便困难和排便不畅、不尽。秘者，

藏之于内而不出之谓也，顾名思义，故凡是大便困难的临床症状，都

可以称之为便秘，但因病人习惯认为大便干燥是便秘，故本节不用便

秘而用大便难，来概括具有大便困难的临床症状。近二十年来，人们

的饮食和生活方式发生了极大变化，大便难在门诊成上升趋势，小儿

更为常见。

“肠澼”、“滞下”具有大便困难的基本特征，是中医古代的疾

病名，后又称之为“痢疾”。《温热赘言》：“古之所谓滞下，即今

之所云痢疾也。”痢疾和肠澼、滞下有所区别，肠澼、滞下可以因为

痢疾失治，或治疗不当、留邪于肠而成，也可不因痢疾而自行发生，

三者有相通之处，但病势不同，病性有差异，病位有区别，应该将它

们区分开来。

临床症状确认

大便难的基本特征是解大便困难，努挣难出，解便时间很长，便

后多小腹不舒，有不尽感。肠澼、滞下和泄泻都有大便次数增多，但

是完全不同的疾病，泄泻大便泻下易出，肠澼、滞下则排泄困难、大

便不尽、便后不舒。

大便性状是多样的，有的干结如珠，有的干硬而粗，有的软而不

下，有的稀而沾滞，有的夹有粘液脓血。解便时间也有不同，有的每

天都有便意，可以天天解便，或一日数次，有的数天才有便意，甚至

根本没有便意，完全依赖泻药，吃泻药才能解便，到后来就是吃了泻

药也没有便意了。若丝毫便意都没有，治疗就极其困难了，缺乏滴水

穿石的韧劲，三天打鱼两天晒网，或者朝秦暮楚，都很难收全功。

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痢疾、肠癖、滞下的临床症状大多相似，中医文献多合并讨论。

《类经》：“肠澼一证，即今之所谓痢疾也，自仲景而后，又谓之滞

下。其所下者，或赤或白，或脓或血，有痛者，有不痛者，有里急后

重者，有呕恶胀满者，有噤口不食者，有寒热往来者。”根据近代认

识，痢疾为新病，发病急，病程短，是外感湿热、疫毒之气从口而入

谷道，伤及大肠所致，发病多急，具有一定的季节性，多伴有恶寒发

热等症，除了疫毒所致者，一般比较容易治疗；肠癖、滞下为久病，

起病慢，病程长，并非外感时邪所致，没有明显的季节规律，一年四

季皆可发生。和痢疾虽然同为湿热所伤，但肠癖、滞下先有大肠传导

通下的因应调节失常，后有湿热内生，其湿热伏于大肠血分，阻碍气

血流畅，阻滞气机，治疗比痢疾困难。

痢疾有休息痢、有时疫痢、噤口痢、热痢、寒痢等等的不同，肠

癖、滞下的病机变化较小，证候病机相对稳定。中医文献中的休息痢，

也反复缠绵，但一般是由急性发作，治疗不当，湿热留伏肠间所致，

病机和肠癖、滞下相似。

如今痢疾较为少见，但肠癖、滞下不少，若经结肠镜检查，大多

有溃疡性结肠炎，或者结肠息肉等。溃疡性结肠炎发病以欧美为多，

结肠息肉以前也很少见，但随着生活方式的改变，门诊肠癖、滞下有

逐年增加的趋势。

临床病机求证

大便反应谷道升降出入之“出”的生命状况，影响“降”的气机，

是体内糟粕、毒素外出的重要通道，关系后天之本的气化活动。不能

出则不能入，日久气血津液没有充养之源，成虚实夹杂之证。大便难

一要早治，二要坚持，治本为上，促使阳明大肠传导因应调节机制的

康复，使当出者顺利外出，谷道的升降出入才无碍滞。

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大便难日久不治，会壅塞中焦，