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工伤赔偿仲裁申请书

申请人：[申请人姓名]，[性别]，[民族]，[出生日期]，住址：[详细住址]，联系电话：[联系电话]

被申请人：[被申请人公司名称]，住所地：[公司地址]，统一社会信用代码：[公司代码]

法定代表人：[法人姓名]，职务：[法人职务]，联系电话：[法人电话]

一、仲裁请求

1.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币[X]元（具体金额根据伤残等级和本人工资计算得出）。

2.请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金人民币[X]元（按照当地规定的标准计算）。

3.请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金人民币[X]元（依据当地标准）。

4.请求裁决被申请人支付申请人停工留薪期工资人民币[X]元（根据停工留薪期时长和本人工资计算）。

5.请求裁决被申请人支付申请人住院期间的护理费人民币[X]元（按实际住院天数和当地护理费标准计算）。

6.请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费人民币[X]元（参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准确定）。

7.请求裁决被申请人支付申请人因工伤产生的医疗费人民币[X]元（以实际发生的医疗费用票据为准）。

8.请求裁决被申请人支付申请人劳动能力鉴定费人民币[X]元（以实际鉴定费用票据为准）。

9.请求裁决被申请人支付申请人因维权产生的合理交通费用人民币[X]元（根据实际交通费用票据酌情确定）。

二、事实与理由

（一）工伤事故经过

申请人于[入职日期]与被申请人建立劳动关系，担任[工作岗位]。在[工伤发生日期]，申请人在被申请人处工作时，因[具体工伤原因，如在车间操作机器时不慎被机器压伤手指等]导致受伤。事故发生后，被申请人将申请人送往[医院名称]进行救治，经诊断为[具体伤情，如右手食指开放性骨折等]。申请人在该医院住院治疗[住院天数]天，于[出院日期]出院。

（二）工伤认定情况

[认定日期]，经[工伤认定部门名称]认定，申请人所受伤害为工伤。[认定文号]

（三）劳动能力鉴定情况

[鉴定日期]，经[劳动能力鉴定委员会名称]鉴定，申请人的劳动功能障碍程度为[伤残等级]，生活自理障碍程度为[生活自理障碍等级，如无护理依赖等]。[鉴定文号]

（四）申请人工资及福利待遇情况

申请人在受伤前的月平均工资为人民币[X]元。被申请人未按照法律规定为申请人足额缴纳工伤保险费，导致申请人应享受的工伤待遇受到影响。

（五）被申请人未履行赔偿义务

自申请人发生工伤事故以来，被申请人仅支付了部分医疗费用，对于申请人应享有的其他工伤赔偿待遇，被申请人一直未予支付。申请人多次与被申请人协商赔偿事宜，但被申请人均以各种理由推脱。申请人认为，被申请人的行为严重侵害了申请人的合法权益，根据相关法律法规，申请人特向贵仲裁委员会申请仲裁，请求依法裁决被申请人支付上述各项工伤赔偿费用。

三、证据和证据来源，证人姓名和住所

1.证据一：劳动合同

证明目的：证明申请人与被申请人之间存在劳动关系。

证据来源：申请人与被申请人签订。

2.证据二：工伤认定决定书

证明目的：证明申请人所受伤害为工伤。

证据来源：[工伤认定部门名称]出具。

3.证据三：劳动能力鉴定结论书

证明目的：证明申请人的伤残等级及劳动功能障碍程度。

证据来源：[劳动能力鉴定委员会名称]出具。

4.证据四：住院病历、诊断证明、出院小结

证明目的：证明申请人的伤情、住院治疗情况及出院后医嘱。

证据来源：[医院名称]出具。

5.证据五：医疗费用发票、费用清单

证明目的：证明申请人因工伤产生的医疗费用支出。

证据来源：医院开具及申请人保存。

6.证据六：工资银行流水记录

证明目的：证明申请人受伤前的月平均工资。

证据来源：银行出具。

7.证据七：申请人与被申请人协商赔偿的聊天记录或通话录音（如有）

证明目的：证明被申请人拒绝支付工伤赔偿待遇的事实。

证据来源：申请人手机记录。

证人姓名：[证人姓名]，住所：[证人住址]，联系电话：[证人电话]。

证人证言内容：证明申请人在被申请人处工作及发生工伤事故的经过。

四、此致

[仲裁委员会名称]

五、附件

1.本仲裁申请书副本[x]份。

2.证据清单及相关证据材料复印件一套。

申请人(签名或盖章)：[申请人姓名]

[申请日期]