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手术相关制度、流程及管理规定

（一）、围手术期管理

1、术前管理

（1）择期手术的患者须在完成术前检查、术前病情评估、履行知情同意后方

可（下达手术医嘱）进行手术，术前评估内容包括对病史、体格检查、影像与实

验室资料综合评估，及术前准备情况、术前诊断、可能出现的问题与对策、评估

的结果等。

（2）严格执行术前讨论制度和手术审批制度，三、四级手术、重大疑难手术、

特殊患者手术、新开展的手术及非计划再次手术等须由科主任主持术前讨论，进

行术前评估，制订手术方案，术前讨论内容包括患者术前病情评估、术前准备、

临床诊断、拟施行的手术方式、麻醉方式、手术与麻醉风险与利弊、可能出现的

问题与防范措施、是否需要分次完成手术等。

（3）手术前日术者（指主刀医师）及麻醉医师必须亲自查看患者，向患者家

属履行告知义务，如遇紧急手术或急救情况，患者家属或被授权代理人又未在医

院，不能及时签署知情告知书时，报告医务处或行政总值班，同时在病历中详细

记录。

（4）手术前由术者完成手术部位的标记，要求家属参与，护士核对。

2、手术当日管理

（1）手术室巡回护士认真核对患者姓名、性别、住院号、床号、诊断、手术

部位等信息，如无手术标识，或择期手术患者术前检查不完善，或信息有误，手

术室拒绝接患者入手术室。

（2）手术中如确需更改原订手术方案、或决定术前未确定的脏器切除、使用

贵重耗材等情况时，要及时请示上级医师，必要时向医务处或分管院长报告，并

须再次征得患者家属同意并签字后实施。

（3）核查术中植入的人工材料、器材标示上信息及有效期，条形码应贴在病

历中。

（4）手术中离体组织送检率100%，切取的标本及时放入标本袋，并在标本袋

上标明离体时间及科别、床号、姓名、住院号，由手术医生在清点记录单上对离

体组织的部位及数量进行确认，病理检查申请单应填写完整。

（5）如手术中需做快速病理诊断术前应告知患者家属并签署术中快速病理诊

断知情同意书。术中切除的标本由手术室专人10分钟内送至病理科，病理诊断

报告在30分钟内发出并专人送至手术室，严禁采用电话或口头报告的方式。

3、术后管理

（1）手术结束后，术者对患者术中输血、术后需要特殊观察的项目处置（各

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种引流管和填塞物的处理）要有明确的书面交待（手术记录或病程记录）。手术

记录应在当班当日完成。

（2）麻醉科医师要对实施麻醉的所有患者进行麻醉前评估、麻醉后随访，应

严格依照麻醉苏醒室转入、转出标准进出苏醒室，并实行术后72小时随访。

(二)、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三

方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共

同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识（住院患者佩戴腕带）

以便核查。

4、手术安全核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手

术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容及流程。

（1）麻醉实施前：由手术医师主持，三方按《手术安全核查表》依次核对患

者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与

标识、麻醉安全检查、吸入气体种类确认、皮肤是否完整、术前皮肤准备、静脉