中医病历书写授课课件.pptx

中医病历书写;一、病历的概念;二、病历的作用;三、病历种类;一、住院期间病历

包括：住院病历(完整病历)……见、实习医师、低年资住院医师书写。

入院记录：……具执业资格的住院医师、进修医师书写。

再入院记录

病程记录

会诊记录（会诊申请）

转科记录

手术记录（手术同意书）

出院记录死亡记录;;项目内容

一般项目体格检查：要求分项记录

主诉专科情况

现病史实验室及器械检查

既往史初步诊断

个人史入院诊断

婚姻史修正诊断

月经史、生育史医师签名

家族史

;强调

一般项目：

逐项填写，不能漏项。

主诉：

简明扼要，一般20字左右；

不宜用诊断或检验结果代替症状；

如：慢性咳嗽30年，伴胸闷气短二年，再发五天。;一般项目：;特殊情况下的主诉;现病史：

病历书写中最重要、最关键内容；

现病史时间必须与主诉时间相吻合。;

现病史注意点：

围绕重点：胸痛(部位、性质、持续或间

歇、放射、与呼吸的关系等)

时间先后：发生、发展

诊治经过：描述清楚

阴性症状：鉴别诊断

客观如实：忌主观揣测、评论

最后结合十问歌简单记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、大小便、体重等情况。

;;现病史举例：

主诉：反复喘憋、咳嗽咳痰45年，再发加重7天

45年前患者于受凉后出现喘憋，可闻喉中喘鸣音，呼气费力，伴咳嗽，咳白色泡沫样痰，无咯血及胸痛。当时在乡医院就诊，考虑为“喘息型支气管炎”，给口服药物治疗缓解（用药及量不详）。此后常于受凉、运动、情绪激动病情发作，可自行缓解或经口服氨茶碱缓解。近10年上述病情逐渐加剧，并伴间断性咳嗽，咳白色泡沫样或脓性痰，曾在当地县医院住院多次，按“支气管哮喘并感染”治疗??给予抗生素（具体用药不详）、氨茶碱、激素等药物治疗好转出院。但病情时轻时重，反复发作。7天前受凉后病情再发，呼吸困难加重，发热，T37.5～39℃，汗多，脓痰不易咳，急诊入院。本次发病来精神差，饮食减半，乏力，大便正常，小便黄少，睡眠差。

;

既往史：

疾病已痊愈——从简记载

疾病未痊愈——从实记明

较重要的未愈疾病——归现病史

内容：

1．既往健康情况:体健、多病、虚弱

2．曾患疾病，包括传染病史及传染病接触史：肝炎、结核等。

3．预防接种史

4．外伤手术史

5.过敏史（药物、食物或其他接触物）

6.性病史及冶游史;

个人史：出生地过去职业

居住地现在职业

旅游地生活饮食

烟酒嗜好毒物接触

;婚姻史

婚否、结婚年龄、爱人（配偶）健康情况、性生活情况、夫妻关系

月经生育史;家族史：健康状况（父母、兄弟、姐妹、子女）

类似疾病

遗传疾病

;

体格检查：

系统全面、重点突出（阳性及重要的阴性

体征）、循序而又规范记录。

专科检查

外科或专业性强的系统疾病要求写。

体格检查中的相应体征可写在此栏，但