资格准入与分级授权管理制度.pdfVIP

诊疗技术（有创操作）资格准入与分级授权

管理制度

生效日期:2020年8月

为规范医院诊疗技术，特别是有创操作的管理，加强医

疗技术和人员资质的准入，减少安全隐患，提高医疗质量，

降低医疗风险，保障患者医疗安全，根据《中华人民共和国

执业医师法》、《医疗技术临床应用管理办法》、《医院工作制

度与人员岗位职责》等法律法规，结合医院科室实际情况，

特制定本制度。

1.本制度适用于卫生行政部门颁布允许实施的有创操

作诊疗技术，包括手术、介入、腔镜诊疗等医疗技术。

2.卫生部、卫计委制定的第二类、第三类医疗技术和

国家有特殊要求的临床诊疗技术（如移植、辅助生殖、PCR

等）必须遵守国家相关部门法律、法规，拟实施的项目和医

师应按照法规要求进行报批，批准后医院方能予以开展。

3.诊疗技术（有创操作）医师资格准入与分级授权由

医院质量与安全管理委员会审核，日常事务办公室设在医务

科。

4.临床应用中卫生部废除或者禁止使用的医疗技术

（有创操作）各科室一律不得开展。

5.诊疗技术（有创操作）根据操作复杂程度与风险性

大小一般分四级：

一级：技术难度较低、过程简单、风险度较小的各种诊

疗技术。

二级：技术难度一般、过程不复杂、风险度中等的各种

诊疗技术。

三级：技术难度较大、过程较复杂、风险度较大的各种

诊疗技术。

四级：技术难度大、过程复杂、风险度大的各种诊疗技

术。

6.诊疗技术（有创操作）由科室根据实际情况进行分

级并申报医院质量与安全管理委员会，审核通过后下发医院

诊疗技术等级目录。

7.医院规定的高风险诊疗技术目录由医院另行下发。

8.各专业医师（手术、介入、腔镜）操作资质分四级，

可实施操作范围分别与诊疗技术分级水平相对应，未取得在

本院执业资格的医师不得独自开展任何等级的诊疗及操作，

违者直接记入个人技术考核档案，年度考核不合格，并追究

上级医师和科主任的相关责任。

9.医师资质由个人申请，科室根据个人具体情况进行

评定，统一提交医务科，汇总后向医疗质量与安全管理委员

会申报，参照医院《诊疗技术操作资格许可授权考评标准》

审核通过后授予个人操作等级资质。资格许可授权认定标准

以自身聘任职称为参照，原则上技术操作等级资质不超过聘

任职称。

10.专科高风险诊疗技术操作的医师资质按医院《高风

险诊疗技术管理制度》的规定实施。

11.各级医师对照诊疗技术等级实施操作，不得越级进

行操作。

12.诊疗技术（有创操作）和医师等级均实施动态化管

理，每两年部分调整一次，对确需调整等级的技术由科室填

写《诊疗技术（有创操作）等级变更申请表》，需调整资质

等级的医师由个人填写《医师资质等级变更申请表》，医院

质量与安全管理委员会对申请进行审核，通过后重新认定技

术等级和资质等级。

13.发生下列情况的医师及时降低、取消医师的操作资

质等级：

1）达不到技术操作要求者

2）操作并发症的发生率或严重程度超过规定的标准范

围

3）实施本级别手术或操作，非计划再次手术比例过高

14.不遵守诊疗技术授权管理制度进行操作，造成不良

后果的由手术当事人承担全部责任，停执业资格3个月，资

质等级降一级；没有造成不良后果的，停执业资格1月，扣

发当月奖金，扣科室相应质控分。

15.降低、取消医师操作资质等级的人员，医院责成本

科室的管理小组对其进行考察，考察时间为3个月至6个月。

考察期满科室考核合格后，重新按医院《手术（有创操作）

/高风险操作资格授权流程》要求进行操作资质申请，由医

院质量与安全管理委员会审核通过后重新授权操作资质等

级。

16.诊疗技术（有创操作）通常需由授权医师完成的，

但不限于有正当理由的紧急情况下。

手术（有创操作）医师资格分级授权管理制

度

生效日期:2020年8月

为确保手术（有创操作）质量和安全，加强各科室与医

师的手术（有创操作）诊疗管理，根据有关法律法规，结合

本院工作实际，参照有关资料，制定本管理制度。

一、本制度适用于在医院实施手术、麻醉、介入、腔镜

等有创操作