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病历文书管理扣分标准

第一篇:病历文书管理扣分标准

病历护理文书扣分标准

1.护理类文书内容及要求:(1)、体温单

体温单为表格式,由护士填写患者在住院期间的体温、脉搏、呼

吸、血压及大小便情况等。书写内容、格式和注意事项如下:a、一

般项目:

眉栏内填写患者姓名、性别、年龄、科室、床号、诊断、住院号。

日期栏的每页第一日应写年月日,其余只填写日;其中如遇到新的月

份或年度,应填写月日或年月日。手术日期栏内用红笔填写手术或分

娩日期。b、特殊标识:

手术或分娩当日在相应时间栏内,用红笔纵行填写“手术”或

“分娩”于40~42℃之间,次日即手术后或分娩后第一日,填写

“1”,依次类推,填写至14天。此期间如做第二次手术,应在手术

当日填写“手术2”。需标明入院、转科、手术、分娩、出院、死亡、

特殊检查治疗与用药,以及其它情况如外出、请假等。c、体温脉搏呼

吸记录:

体温用蓝色“×”、脉搏用红点、呼吸用黑点分别标记于相应的格

内,各点之间用相应颜色的直线相连。发热时如物理降温,用红色虚

线垂直标至所降到的温度,以红圈结束。如体温低于35.5℃,可标为

体温不升。d、底栏记录:

填写排尿排便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏。在每页

下方填写住院周数。

e、书写注意事项:

新入院患者体温、脉搏和呼吸每日至少记录2次,如住院3天后

无异常变化改为每日记录一次。发热时体温、脉搏和呼吸每日记录4

次,体温正常3天后改为每日记录一次。血压于入院时记录一次,后

根据医嘱和病情需要测量记录。体重每周记录一次,如有特殊情况应

加以注明。

(2)、危重病人护理记录

护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。

A、一般项目书写内容:患者姓名、科别、住院号、床位号、页码、

记录日期和时间、护士签名等。B、具体内容:

a患者病情动态变化:包括体温、脉搏、呼吸、血压、主诉、症

状、体征。

b神志、心理(情绪)状况,饮食、睡眠、大小便、出入水量。c

皮肤、卧位、各种导管及活动变化等。

d各种治疗抢救和护理措施:针对患者病情变化所执行的各种治

疗抢救方法和采取的护理措施。

e护理效果:患者接受治疗抢救和护理后的反应。(3)、抢救护理

记录:

按时间顺序准确记录患者的生命体征变化、具体抢救护理措施、

停止抢救时间,必须于抢救工作结束后6小时内完成记录。(4)、治

疗单(输液记录)

注意记录执行时间和签字,输液记录中的各种病情变化、处理情

况应及时记录。

2、护理质量管理处罚如下:

A体温单:各项未按规定格式填写、项目不齐全、未使用规定的

墨水标记、未使用规定标识分类对应标记、标记的体温、脉搏、呼吸

曲线不清晰的,每一项扣1元。B、危重病人护理记录:

a一般项目填写不全,少一项扣1元

b具体内容缺项,病情变化记录不全、不及时扣5元

c各种治疗抢救和护理措施未记录,记录不规范不及时分别扣5元

C、抢救护理记录:

a未按时间顺序准确记录患者生命体征变化、具体抢救措施及时间、

停止抢救时间、的分别扣2元

b未在抢救结束后6小时内完成记录扣5元D、治疗单(输液记

录):a无执行时间及签字分别扣1元

b输液记录中的各种病情变化、处理情况未记录记录不及时分别

扣1元。E、负责治疗单(输液记录)的保管,病历夹的的保管(体温

单、危重护理及抢

救护理记录分类归入病历),丢失分别扣5元。

门诊住院文书扣分标准

1、处方、医嘱及辅助检查单的开具:

(1)、处方的开具:具体参见《处方管理办法》第4章。

(2)、医嘱及辅助检查申请单开具参见《最新病历书写基本规范

解读》P146—153.2、病历书写要求:

参照《住院病历质量评价标准(试行)》结合我院具体情况特制

订要求如下:(1)、严禁涂改、伪造病历内容,严禁刮、粘、涂。如出现

错字,应当用双线划在错字上,保留原纪录清楚可辨,并注明修改时

间,修改人签名。

(2)、不能有病历缺项:

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