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世界中医药大讲堂王永钧:试述四逆、真武、小柴胡与防己黄
芪汤的学和用
1
世界中医药大讲堂:第40讲
题目:试述四逆、真武、小柴胡与防己黄芪汤的学和用
讲者:王永钧
单位:杭州市中医院
2
本期视频知识点
四逆汤、真武汤、小柴胡汤、防己黄芪汤等都是仲景《伤寒杂病
论》的处方,临床应用极为广泛,从事中医药的学者,都知道仲景方
辨证正确,组方严谨,用药精当,疗效优异,所以被称为“经方之
祖”。个人在学习和临床应用上,亦获益匪浅,今有幸与同道相互磋
商,十分高兴。
一、四逆汤,附子回阳,乃为体温低降,厥逆汗出,唇指发绀,
脉象沉微者设。干姜温中,是为胃肠虚寒,上吐下利,口鼻气冷,舌
苔滑白者设。这二味药效,我想是人之共识。至于甘草,很多医者认
为是“通经络、利血气,在回阳剂中能发生相当的辅助作用”(见伤
寒论方解)。或谓“炙甘草之甘温以养阳气,起到逐寒回阳,温运脾
肾的作用”(见伤寒论教学参考资料)。亦有认为“炙甘草甘温、益
气温阳,并能缓和姜附燥烈之性,为佐使药”(见历代名方精编)。
注意点:
1、甘草二两,剂量重于姜附
2、《伤寒论》10条四逆汤证,其中8条有:“重发汗”,“医
下之,续得下利,清谷不止”,“下利清谷”,“饮食入口则吐,心
中温温欲吐”,“大汗出,又下利厥逆”,“大汗,若大下利,而厥
冷者”,“吐利汗出,手足厥冷”,“既吐且利,小便复利,而大汗
出,下利清谷”的叙述。提示厥冷或厥逆的同时或之前,有大汗,吐,
利的失水、伤津液等重要因素。
3、甘草是众所周知的“国老”,所以王好古在《汤液本草》中形
容甘草为“无所不伍之性,隐含无足轻重之意”和张景岳所说的“得
中和之性,有调补之功”,但在四逆汤中却非无足轻重了,因为它有
显著的“救水增液”作用,这一作用,却为姜附“回阳救逆”奠定了
“转危为安”的重要物质基础。当然,甘草的“中和”之性,其本身
就有“既盐亦甜”,“水火既济”的阴阳、体用、互根的内涵,正如
《周易系辞传》:“天尊地卑,乾坤定矣”,《太极图说》:“一动
一静,互为其根,分阴分阳,两仪立焉”那样,甘草的盐皮质激素样
作用和糖皮质激素样作用,用以“救水增液”和“少火生气”,自然
就有助于姜附的回阳救逆。
二、次论真武汤:原书认为本方主治“小便不利,四肢沉重疼痛,
心下悸,身瞤动,振振欲擗地等”,还有或咳、或小便利、或下利、
或呕等或然症,是一张“壮肾中之阳”,“以治内有水气”的处方,
柯琴(伤寒来苏集作者,是著名的伤寒论注疏三大家之一)认为水气
是立真武汤的本意,他说水气为患,实由坎中火用不宜,肾家水体失
职所致,当壮元阳以消阴翳,逐留垢以清水源。从或然症看,若有水
气,小便不利可用,小便利亦可用,关键在“水气”的有无。综观仲
景对四逆、真武二方,都列于少阴寒化症,前者为“救水增液”,而
短疗程重用甘草,后者因有“水气”,虽用姜、附、术、芍、苓以温
肾阳、清水源,但却不用甘草。
《中药大辞典》更明文指出,甘草应禁用于肾脏病、高血压的患
者。长期应用所致的心肌损害,亦应予重视。
三、三论小柴胡汤:伤寒论记述本方适应证候共15项,主治伤寒
中风,半在表,半在里,或表里之间的少阳证,其实,它是既治“伤
寒”,亦治“杂病”的。所以除少阳之为病口苦、咽干、目眩外,主
症状还有“往来寒热、胸胁苦闷、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕”,继而
又提出“伤寒中风,有柴胡汤,但见一证便是,不必悉具”,这里所
讲的“证”,是“证”“症”不分的“证”,还是“证候”的证,虽
有待医史学家的考证,然本方适应范围之广泛是肯定的。其中重要的
是,我们必须把古今对病、证、症的概念,有清晰的认识。日本(津
村顺天堂等)在20世纪70年代就因一个教授发表了“津村小柴胡汤
颗粒对慢性肝炎有治疗效果”的报告,1990年厚生省将其收入药典,
以致出现了百万肝病同服“小柴胡汤颗粒”的盛况,短短几年,该堂
便成为日本、乃至世界注目的制药企业,财富累积走向巅顶,但在
1994年至1999年却发生了188例间质性肺炎,有的因此死亡,出现
了震惊世界的“小柴胡”风波。其实,病、证、症的概念不清,就是
发生这起事件的主要因素。
那么为何长期服用小柴胡汤颗粒会导致间质性肺炎,甚而致人于
死呢?其实,“国老”甘草是难逃其咎的。因为间质性肺炎是一类肺
间质
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