医疗机构变更申请表.pdfVIP

医疗机构变更申请表--第1页

医疗机构变更申请表

医疗机构变更申请表

医疗机构申请变更登记注册书

医疗机构名称(章)登记号（医疗机构代码）

法定代表人(章)(主要负责人)

申请日期年月日批准文号字()第号

湖南省卫生和计划生育委员会制

2.申请变更登记事项

项目:

名称

地址

医疗机构变更申请表--第1页

医疗机构变更申请表--第2页

法定代表人(主要负责人)

类别

服务对象

服务方式

原核准登记事项:

诊疗科目

床位(牙椅)

3.备注

提交文件、证件及上级主管部门意见:

申请变更登记提交文件、证件

申请变更登记理由

法定代表人(主要负责人)签字:年月日

医疗机构地址:

邮编:

联系人:

医疗机构变更申请表--第2页

医疗机构变更申请表--第3页

电话:

上级主管部门签署意见年月日(章)

4.设置地的区(县)卫生和计划生育局意见

年月日(章)

5.受理、审查、核准医疗机构变更登记

受理通知编号:

受理人员意见签字:年月日

审查(调查、核实)人员意见签字:年月日

核发《医疗机构执业许可证》及归档、公告情况:

登记号(医疗机构代码)

核准日期

领证人签字

医疗机构变更申请表--第3页

医疗机构变更申请表--第4页

联系地址

发证人签字

领证日期

电话

发证日期

6.登记文件、证件、资料归档情况

档案管理人员签字:年月日

医疗机构登记公告刊登情况记录:

记录人签字:年月日

7.核准变更登记事项

登记号:

核准变更后登记事项:

医疗机构变更申请表--第4页

医疗机构变更申请表--第5页

名称

地址

法定代表人(主要负责人)

类别

服务对象

服务方式

诊疗科目

床位(牙椅)

备注:

主审人意见

主管领导意见

局长核批签字:年月日