侵入性器械操作相关感染防控制度.docx

侵入性器械/操作相关感染防控制度

1.目的

随着科学技术的发展，侵入性器械/操作逐渐增多，其相关感染发生也越来越多。为进一步控制侵入性器械/操作相关感染发生，加强防控等工作，指导各科室预防控制相关感染发生，根据国家法规要求结合医院实际制定侵入性器械/操作相关感染防控基本制度。

2.范围

本制度是医院各科室必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。适用于医院各科室。

3.释义

（一）手术及侵入性器械相关感染防控制度。

（1）涵义。是诊疗活动中与使用侵入性诊疗器械相关的感染预防与控制活动的规范性要求。侵入性诊疗器械相关感染的防控主要包括但不限于：血管内导管相关血流感染、导尿管相关尿路感染、呼吸机相关肺炎和透析相关感染的预防与控制。（2）基本要求。a建立本医院本科室诊疗活动中使用的侵入性诊疗器械名录。b制订并实施临床使用各类侵入性诊疗器械相关感染防控的具体措施。c实施临床使用侵入性诊疗器械相关感染病例的目标性监测。d开展临床使用侵入性诊疗器械相关感染防控措施执行依从性监测。e根据病例及干预措施依从性监测数据进行持续质量改进。

（二）手术及其他侵入性操作相关感染防控措施。

（1）涵义。是诊疗活动中与外科手术或其他侵入性操作（包括介入诊疗操作、内镜诊疗操作、CT/超声等引导下穿刺诊疗等）相关感染预防与控制活动的规范性要求。（2）基本要求。a建立本医院本科室诊疗活动中所开展手术及其他侵入性诊疗操作的名录。b制订并实施所开展各项手术及其他侵入性诊疗操作的感染防控措施，以及防控措施执行依从性监测的规则和流程。c根据患者病情和拟施行手术及其他侵入性诊疗操作的种类进行感染风险评估，并依据评估结果采取针对性的感染防控措施。d范手术及其他侵入性诊疗操作的抗菌药物预防性使用。e实施手术及其他侵入性诊疗操作相关感染病例目标性监测。f开展手术及其他侵入性诊疗操作相关感染防控措施执行依从性监测。g根据病例及干预措施执行依从性监测数据进行持续质量改进。

4.主要内容（主要诊疗器械感染防控措施）

4.1呼吸机相关肺炎VAP患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并接受机械通气时发生的肺炎，包括48h内曾经使用人工气道进行机械通气患者发生的肺炎。4.1.1.VAP核心防控措施①若无禁忌症，应将患者床头抬高30°—45°②应定时对患者进行口腔卫生，至少每6h~8h一次。宜使用0.12%—2%氯己定消毒液对患者口腔粘膜、牙龈等部位擦拭或冲洗，意识清醒的患者可采取漱口的方式③严格掌握气管插管指征④对于留置气管插管的患者，每日停用或减量镇静剂一次，评估是否可以撤机或拔管，应尽早拔除气管插管⑤应定时抽吸气道分泌物。气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌物。吸引气道分泌物时，应遵循无菌操作严格手卫生，每次吸引应更换吸痰管，先吸气管内，再吸口鼻处，每次吸引应充分⑥呼吸机管路集水杯应处于管路最低位置，雾化器应一人一用一消毒

4.2.导尿管相关尿路感染CAUTI患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿道感染。4.2.1.CAUTI核心防控措施①严格掌握留置导尿管的适应征②对留置导尿管的患者，应采用密闭式引流装置③严格遵循无菌操作技术原则及手卫生④应妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋高度低于膀胱水平，不应接触地面，防止逆行感染。应保持尿液引流系统通畅和密闭性⑤不应常规进行膀胱冲洗或灌注，应保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后还应进行消毒⑥应每天评估留置导尿管的必要性，应尽早拔除导尿管

4.3中央静脉导管相关血流感染CLABSI患者在留置中央导管48小时后，及拔出中央导管后48h内发生的与其它部位存在的感染无关的血流感染。4.3.1CLABSI核心防控措施①严格掌握置管指征②严格执行无菌技术操作规程，应遵守最大无菌屏障要求，戴工作圆帽、外科口罩③选择中央静脉置管部位时，成人宜首选锁骨下静脉或颈静脉，不宜选择股静脉④穿刺部位皮肤消毒，年龄2个月以上病人中心静脉穿刺宜选择含0.5%以上氯己定的醇类消毒剂⑤宜选择无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗血的患者应当用无菌纱布覆盖穿刺部位⑥医务人员接触置管穿刺点或更换敷料前，应严格进行手卫生⑦医务人员应每天评估保留导管的必要性，不需要时应尽快拔除导管

4.4手术部位感染SSI患者在手术后一定时间段内发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。手术部位感染包括表浅切口感染、深部切口感染和器官(或腔隙)感染。4.4.1.SSI核心防控措施①应缩短手术患者的术前住院时间②控制基础病，择期手术前宜将糖尿病患者的血糖水平控制在合理范围内③应选择不损伤皮肤的方式去除毛发④严格遵守无菌技术操作、手卫生⑤术中保温⑥可复用手术器械、器具和物品的处置规范

4.5监测及改进4.5.