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《定点医疗机构医疗保障基金监管系统技术要求》

编制说明

一、工作简况

（一）任务来源

本标准根据中国信息协会的通知立项，计划编号为P2024-45。

本标准由中国信息协会提出并归口。

本标准由上海金仕达卫宁软件科技有限公司为牵头单位的起草小组组织起

草。

（二）标准制订的目的和原则

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视

医保基金安全。习近平总书记多次就维护医保基金安全作出重要指示批示，明确

要求加强医保基金监管。《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》、

《医疗保障基金使用监督管理条例》(国务院令第735号)、《国务院办公厅关于

推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》(国办发(2020)20号)、《国务

院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》(国办发(2023)17

号)等文件均对加强医保基金智能审核和监控工作提出明确要求。国家医疗保障

局发布的《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》，明

确我国将全面建立医保智能监控制度，实施大数据实时动态智能监控。

然而，定点医疗机构在医疗保障基金管理中面临着诸多挑战。这些挑战主要

涉及到医院、医生、患者等相关方，包括虚假报销、医生开具虚假处方、患者虚

构病情、医疗机构不合规行为以及医保欺诈行为等。这些问题不仅影响了医院的

声誉和信誉，也给医院的经济运行带来了巨大的负担，同时也损害了医院与患者

之间的信任关系。此外，随着医保基金监管的日益严格，传统的手工审核、人工

监管方式已经不能适应新形势的需要。

因此，在这一大背景下，确保医疗保障制度的高效、透明、公正运行显得尤

为重要。我们有必要借助先进的信息技术，建立一套具有预警、预报、控制和分

析等功能的定点医疗机构医疗保障基金监管系统，从人工抽单审核向大数据全方

位、全流程、全环节智能审核转变，打破以往审核方式单一的局限，审核时效性、

准确性将大幅度提高，有助于定点医疗机构减少医保违规情况，有效提高审核效

率，降低面临的法律风险和经济损失，提高医院的财务安全性和稳定性，进而确

保医保基金的安全和合理使用。

此次项目的立项旨在制定《定点医疗机构医疗保障基金监管系统技术要求》

团体标准，通过制定该标准，将在规范行业发展、促进互通互联、降低医疗欺诈

风险、优化业务流程、确保数据安全、促进数字化转型等方面发挥积极作用。这

不仅有助于改善医疗保障服务，也将为整个医疗行业的可持续发展提供有力支持。

（三）主要工作过程

为推动《定点医疗机构医疗保障基金监管系统技术要求》的标准编制，由上

海金仕达卫宁软件科技有限公司负责主导制定了标准草案和标准任务书，广泛征

集相关意见后形成标准草案稿和标准立项申请书，本标准制定主要里程碑如下：

1、2024年5月至2024年6月，上海金仕达卫宁软件科技有限公司、上海

联众网络信息股份有限公司、东软集团股份有限公司、西南医科大学附属中医医

院、中山大学附属第五医院、中国人民解放军陆军军医大学第一附属医院、太极

计算机股份有限公司、航天长峰医疗科技（成都）有限公司、山东万天信息科技

有限公司、上海唯家保险经纪有限公司、北京新联共创标准化技术有限公司等单

位组成标准编写组，开展《定点医疗机构医疗保障基金监管系统技术要求》的标

准编写工作，对国内外的医疗保障基金监管发展现状进行研究，并根据国内政策，

确定标准的范围、框架及主要技术内容，完成《定点医疗机构医疗保障基金监管

系统技术要求》（草案）。

3、2024年6月，上海金仕达卫宁软件科技有限公司向中国信息协会提交了

《定点医疗机构医疗保障基金监管系统技术要求》团体标准立项申请书和标准草

案，协会经过研究后，于2024年6月4日正式下达了《定点医疗机构医疗保障

基金监管系统技术要求》团体标准计划。

4、2024年6月至2024年9月，标准编写组组织相关单位进行调研和交流，

对于《定点医疗机构医疗保障基金监管系统技术要求》（草案）的适用性和科学

性进行了充分的研讨，根据研讨的情况，对《定点医疗机构医疗保障基金监管系

统技术要求》（草案）进一步完善。

5、2024年10月，上海金仕达卫宁软件科技有限公司内部针对研讨会会上

各位与会专家提出的问题进行内部讨论，标准编写组根据意见对标准文本进行再

次更新，形