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个人拔牙手术协议书（精选3篇）

个人拔牙手术协议书篇1

我的牙齿_________经医生检查确定需要拔除，而我也同

意拔除。或我自己强烈要求拔除我的牙齿_________。

我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，

应提前向医生讲明：

1.炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈

炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后

2.心脏病

3.高血压：高于180/100

4.血液病：贫血、白血病、出血性紫癜、血友病、糖尿

病、甲亢、肾炎、肝炎、妊娠、月经期、去肾上腺皮质功能病

我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以

下情况：

1.牙折断

2.牙槽骨折断

3.上颌结节折断

4.邻牙或对合牙折断或损伤

5.下颌骨折断

6.颞下颌关节脱位

7.牙根进入上颌窦

8.出血

9.牙龈损伤

10.下唇损伤

11.下颌管损伤

12.颏神经损伤

13.舌神经损伤

14.舌及口底损伤

15.上颌窦底穿孔

16.拔牙术后疼痛

17.拔牙术后感染

18.干槽症

19.颞下颌关节炎

20.张口受限

21.皮下气肿

同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发

症。可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、

舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能

是不可逆的。

医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准

确估计牙龈和骨愈合能力的方法。我知道吸烟、酗酒或偏食都

可能影响牙龈愈合。我同意遵循医嘱要求：

1.所咬棉卷在30分钟后取出。

2.当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以

预防出血。

3.当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。

4.勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。

5.复杂拔牙，术后可用冷毛巾或冰块在拔牙区面部做冷

敷，以减轻局部肿痛。

6.当日唾液内有少许血丝为正常现象，如出血较多应及时

来院检查。

7.术后可根据医嘱口服止疼止血药。

8.牙拔除术1-2个月后，应及时镶牙，以免引起邻牙或对

合牙移位。

9.特殊情况与医生联系，医生电话：_________。

我同意按医嘱要求的做定期检查。同时须交一些合理的检

查费。

有了这些深刻而全面的了解，我要求_________医生为我

实施拔牙手术。我同意所选择的麻醉类型。我同意在24小时

内或直到完全从麻醉药或手术后辅助药中恢复前不开摩托车或

从事其他易造成伤害的工作。

对于用于牙科领域发展的摄像、幻灯、录像、_线和其他

有关我的护理和治疗的调查，我均授权。对于医生的建议，如

符合我的利益，我同意有关设计、材料和护理方式等方面的修

改。

我知道谁也保证不了拔牙手术百分之百顺利。因此，我进

一步建议：在我的治疗前或当中，我所问到的有关拔牙手术风

险能得到更详细地说明。

拔牙手术程序和风险已由_________医生向我解释。

病人：_________证人：_________

_________年____月____日_________年____月____日

签订地点：_________签订地点：_________

个人拔牙手术协议书篇2

发包人(甲方)：_________卫生院

承包人(乙方)：__________________

甲乙双方根据《中华人民共和国民法典》等有关法律法规

的规定，装修工程施工一事协商一致，签订本合同。

第一条工程概况

1、工程名称：__________卫生院手术室、配剂室装修

2、工程地点：___________卫生院

3、承包范围：装修工程及全部工程结构

3、承包方式：包工包料

4、工期：总工期为_____天，自_____年_____月_____日

开工，于_____年_____月_____日竣工。

5、工程质量：合格

6、合同价款：￥____