脊髓灰质炎减毒活疫苗知情同意书.pdfVIP

脊髓灰质炎减毒活疫苗接种通知及知情同意书

_____________________(家长姓名)：村（居）

您好!

根据《中华人民共和国传染病防治法》第十一条规定，国家实行有计划的预防接种制度。国家免疫规

划疫苗是适龄儿童必须接种的疫苗，其它疫苗家长可为自己的孩子选择性接种。

根据卫生部《儿童免疫规划程序》要求，请于_______年_____月_____日（上午/下午）带您的孩子

___________(儿童姓名)到（单位）接种脊髓灰质炎减毒活疫苗1.

脊髓灰质炎减毒活疫苗2.脊髓灰质炎减毒活疫苗3.脊髓灰质炎减毒活疫苗4。

根据《疫苗流通和预防接种管理条例》规定,本产品属于第一类疫苗，由政府免费向公民提供，公民

应当依照政府的规定受种的疫苗。因接种第一类疫苗引起预防接种异常反应需要对受种者予以补偿的，补

偿费用由政府财政部门在预防接种工作经费中安排。

一、脊髓灰质炎减毒活疫苗

【疫苗作用与用途】

接种后可使机体产生抗脊髓灰质炎病毒的免疫力，用于预防脊髓灰质炎。

【不良反应】

常见不良反应：有轻度发热反应、恶心、呕吐、腹泻和皮疹。一般不需特殊处理，必要时可对症治疗。

极罕见不良反应：引起脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP）。

【禁忌】

1.已知对该疫苗的任何成分，包括辅料及抗生素过敏者。2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的

急性发作期、发热者。3.免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。4.妊娠期妇女。5.患未

控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

【注意事项】

1.以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。2.本品为减

毒活疫苗，应使用37℃以下温水送服，切勿用热水送服。3.注射免疫球蛋白者应至少间隔3个月以上接种

本疫苗，以免影响免疫效果。4.使用不同的减毒活疫苗进行预防接种时，应间隔至少1个月以上。

【特别提示】

为避免本疫苗可能引起的脊髓灰质炎疫苗相关病例（VAPP），家长可选择使用脊髓灰质炎灭活疫苗替

代本疫苗。

为减少疫苗接种反应，避免偶合或加重其他疾病，医务人员在接种前需了解您孩子的健康状况，请您

务必如实、完整地填写以下内容。请您携带《儿童预防接种证》、儿童免疫接种卡（IC卡）及本通知书按

时前来接种。接种前请仔细阅读门诊内的接种告知。

保护儿童健康，关注疫苗预防——让我们共同做好儿童预防接种工作。

通知人：咨询电话：年月日

家长填写以下内容

1、儿童出生史①早产②足月顺产③难产④剖腹产⑤不详

2、既往重大病史①有（病名：___________;发病时间:_____________;是/否痊愈）②无

3、既往过敏史

（1）药物过敏史：①有（药物名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（2）疫苗过敏史：①有（疫苗名称：__________;反应情况:_________________________）②无

（3）其它过敏史：①有（过敏物质：__________;反应情况:_________________________）②无

4、家庭病史①有（病名：__________;发病时间:__________目前状况：___________）②无

5、目前健康状况

（1）有无发热：①有（已发热_____天;原因：_______体温：______℃；测量时间：______）②无

（2）有无腹泻：①有（已腹泻__________天;______________次/天）②无

（3）有无其它疾病：①有（病名：_______________________________）②无

（4）是否服用免疫抑制药物：①有（药物名称：____________________________）②无

6、其它需要说明的问题：

儿童疫苗接种前预检程序与登记（医务人员填写以下部分）

1、认真检查家长填写的内容；

2、再次询问家长或其监护人目前儿童健康状况；

3、对一般状况较差或