安徽省乙类大型医用设备配置许可申请表.pdfVIP

附件6

安徽省乙类大型医用设备配置

许可申请表

设备名称_____________________________

申请单位1盖包

所在设区市______________________

填表人______________________________

联系方式_____________________________

填报日期年月日

安徽省卫生健康委员会制

填表说明

1.申请单位应当如实填报本表。

2.申请单位是医疗机构的,“申请单位全称”、“法定代表人

（主要负责人）”、“申请单位地址按照《医疗机构执业许可证》

填写，“编制床位数”填写取得《医疗机构执业许可证》时核准的床

位数。

3.“所有制性质”包括全民、集体、私营、股份制等。

4.“举办主体”分为县办、市办、省办、中央部门办、国有或集

体企事业单位办、乡镇卫生院和社会办医院。

5.“经营性质”分为非营利性、营利性。

6.申请单位是医疗机构的，“评审等级”按主管卫生健康行政

部门核定等级填写。

7设备拟配置地址（门牌号）设备拟配置地址（门牌号）：医疗机构需确认设备配置地

址，有分院区的，应明确配置在总院或者分院区，地址需准确详细到

街道和门牌号。

8.“组织机构代码（或统一社会信用代码）”是指用于法人和其

他组织身份识别的唯一代码。

9.申请单位是医疗机构的，“上一年门急诊人次”、“上一年住

院人数”、“上一年肿瘤病人收治数工“上一年手术量”、“上一年

放射治放射治疗疗患患者者收治收治数”、数”、上一年肿瘤病上一年肿瘤病人人放射治放射治疗疗例例数数上一年总收

入”、“上一年总支出”均填报上一年度数据。

10.“上一年肿瘤病人收治数”、“上一年放射治疗患者收治

数”、“上一年肿瘤病人放射治疗例数”为申请X线正电子发射断层

扫描仪（PET/CT,含PET）、直线加速器（含X刀）、伽玛射线立体

定向放射治疗系统（包括用于头部、体部和全身）三类设备填报，申

报其他乙类设备可不填。

11.申请单位为医疗机构的，“医疗安全情况”填写过去2年内

发生的一级、二级医疗事故的数量和具体情况，若无，则填写“无

12.“申请配置设备类型”填写申请配置设备的中文和英文名

称，本次主要在PET/CT、手术机器人、64排及以上CT、L5T及以上

MR、直线加速器、伽马刀、首台套等类型中选择。

“拟配置设备分型”，根据以下类型填写，其中：

PET/CT分型：a.临床研究型：配装32排以下（探测器V32排）

CT的PET/CT,或PET探测器采用常规光电倍增管（PMT）；b.科研

型：配装32排及以上（探测器232排）CT的PET/CT,且PET探测器

采用数字化光电探测器。

64排及以上CT分型：a∙临床研究型：64排WCT探测器V128

排;b.科研型:单层探测器2128排,双层探测器264排或双源CT等高

端CT；

135T及以上MR分型：a.临床研究型：1.5TW磁场强度V3.0T；

b.科研型：磁场强度23.0T；

LA（直线加速器）分型：a.临床实用型：不具备临床研究型有关

指标的放疗设备，或图像引导下的三维适形调强放疗设备；

b.临床研究型：立体定向放疗设备，或剂量率21400mU∕min的放疗设

备，或容积调强（旋转调强）放射治疗设备。

手术机器人、伽马刀、首台套等暂不做分型，按实际需求设备参

数填写。

14.“配置类别”，在新增、更新、疫情防控紧急采购、补证4

种类别中进行选择，本项为单选项，在对应□后画其中，更新设备的，

需填写清楚拟淘汰设备情况，并附相关佐证资料复印件；2019年1月

1日前有省级主管部门批复并在批复时点