工伤起诉状模板.docx

工伤起诉状模板

原告：_____________

身份证号码：_____________

住址：_____________

联系方式：_____________

被告：_____________

住所地：_____________

法定代表人：_____________

联系方式：_____________

（一）案由：工伤赔偿纠纷

（二）诉讼请求：

请求判决被告立即支付原告各项工伤待遇共计______元（包括医疗费用、停工留薪期工资、一次性伤残补助金、一次性伤残医疗补助金、一次性伤残就业补助金等）；

请求判决被告承担本案诉讼费用。

（三）事实与理由：

一、原告基本情况

原告系被告单位员工，从事______工种，双方签订了劳动合同，存在合法的劳动关系。

二、工伤事故发生经过

年______月______日，原告在被告单位上班期间，因（详细描述工伤事故发生的原因和过程），导致原告______（描述受伤部位和程度）。事故发生后，原告被送往______医院接受治疗，经诊断为______（诊断结果）。

三、工伤认定及赔偿协商

原告所受伤害经______（工伤认定机构）认定为工伤，并出具了工伤认定决定书。之后，原告与被告就工伤赔偿事宜进行了多次协商，但被告一直未按照法律规定和原告的实际损失支付相应的工伤待遇。

四、法律依据及赔偿请求

根据《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，原告作为工伤职工