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心内科院内感染控制质量表

时间：地点：

参加人员签名:

讨论内容:讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可

疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报

告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否

为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操

作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记《医

院感染病例登记本》、《消毒灭菌登记本》、《紫外线使用登记本》、《医疗垃圾交接

本》等院感有关记录。

存在问题:1、科室质控有制度，但未按制度进行自查。

2、科室质控培训计划分析持续改进措施记录不完整。

3、医疗废弃物有混放现象。

4、手卫生不符合要求，知晓率达不到100%。

改进及责任人:

1、要求科室检测员按照制度每周进行质控。

2、对科室质控计划分析持续改进措施必须记录完整、

3、加强质控让医护人员知晓医疗废弃物的危害性。

4、加强对医护人员手卫生的培训。

2016年1月日

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心内科院内感染控制质量表

时间：地点：

参加人员签名

讨论内容:讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可

疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报

告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否

为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操

作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记《医

院感染病例登记本》、《消毒灭菌登记本》、《紫外线使用登记本》、《医疗垃圾交接

本》等院感有关记录

存在问题:检查手卫生，有3人洗手没有按七步洗手法洗手，不合格

改进及责任人:每天交完班后由感染监控护士、医生对下班人员洗手进行监督，

直到熟悉并严格按七步洗手法完成为止。

2016年2月日

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时间：地点：

参加人员签名

讨论内容:讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可

疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报

告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否

为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操

作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查督促登记《医

院感染病例登记本》、《消毒灭菌登记本》、《紫外线使用登记本》、《医疗垃圾交接

本》等院感有关记录

存在问题：1月16日有一瓶无菌液打开后未标明日期、时间

改进及责任人:对当班护士给予批评教育，扣除质量管理分1分。今后加强这方面

巡查，不管当班还是下班护士均要注意，预防再发生这方面错误。

2016年3月日

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时间：地点：

参加人员签名:

讨论内容:讨论本科室本月有关医院感染管理的各项工作执行情况，对医院感染可

疑病例，可能存在感染的环节进行讨论，并采取有效防治措施。传染病的登记报

告情况；入院后48小时内临床标本的留取，行细菌学检查和药敏试验，鉴别是否

为医院内感染；检查本科室抗生素使用情况；检查本科医务人员执行无菌技术操

作情况；卫生员的无菌技术操作情况；医疗废物的处理情况；检查