医疗卫生机构全病程管理模式指南.pdf

医疗卫生机构全病程管理模式指南

GuidelineforHealthCareCaseManagementModelinmedicalinstitution

（工作组草案）

目录

前言3

1范围4

2规范性引用文件4

3术语和定义5

3.1全病程管理5

3.2个案管理5

3.3个案管理师6

3.4个案6

3.5照护路径6

3.6照护计划6

4组织与管理7

4.1组织架构7

4.2人员结构与要求7

4.3运营管理9

4.4信息技术10

4.5场地11

5实施11

6.个案管理11

6.1个案的筛选与识别11

6.2个案的评估12

6.3个案的健康教育12

6.4个案照护计划的设立、实施与追踪13

6.5跨专业协作与资源整合13

6.6个案的延续性照护13

7质量管理与成效评价14

8实践基地认证14

参考文献23

前言

本标准按照GB/T1.1-2020给出的规则起草。

本标准由中国健康管理协会学术部归口。

本标准起草单位：中国健康管理协会个案管理分会、中南大学湘雅医

院、华中科技大学同济医学院附属同济医院、四川大学华西第二医院、

重庆医科大学附属第二医院、沈阳市妇婴医院、四川省妇幼保健院、

福建省第二人民医院、联新瀚华医院管理（成都）有限公司、海南健

康管理职业技术学院。

本标准主要起草人：孙虹、雷光华、袁叶、冯嵩、胡芳华、付斌、许

攀、莫娅、廖海心、陈琳、谭露君、易伟华、胡露红、甘秀妮、梁寅

寅、姚品、许敏、吴静、王献民、王滨、何丽云、陈蕾、刘瑶。

（单位/专家个人署名排序按贡献度）

（是否需要“引言”）：引言是用来说明与文件自身内容相关的信息，如文件编制的

背景、目的意义、某些技术内容的特殊说明、专利信息说明等。

1范围

本标准提供了医疗卫生机构全病程管理模式组织、实施与评价的

指导和建议。

本标准适用于医疗卫生机构开展全病程管理工作。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，

仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于

本文件。

GB/T1.1标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草

规则

GB_T27065-2015合格评定产品、过程和服务认证机构要求

TCHAA005-2019农村居民健康体检指南

TCHAA007-2019慢性病健康管理规范

WS/T653—2019医院病房床单元设施

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1全病程管理

全病程管理，HealthCareCaseManagement

Whole-course/Holistic/Integrated

全病程管理是医疗卫生机构内、医疗卫生机构与健康服务机构间，以

疾病预防、发生发展与转归为周期，以人或人群对于医疗卫生服务的

所有需求为中心的一种整合型医疗卫生服务模式。个案管理是其实施

的基本方法与工具。

3.2个案管理

医疗卫生服务体系中的个案管理，是一个集合评估、计划、执行、

协调、监督和评价为一体的医疗健康照护管理方法。通过对服务对象

全面评估，合理选择可及的医疗健康服务资源，改善照护质量，并兼

顾照护成本与效益。

3.3个案管理师

本标准中指接受个案管理方法教育训练及认证、提供全病程管理

服务的专业从业人员。

3.4个案

本标准中指接受全病程管理的特定服务对象。

3.5照护路径

指基于个案的具体情况及诊疗需求，结合最佳医疗实践和标准规范，

制定的一系列诊疗服务流程和管理操作指南，以确保个案能够得到连

续、高效、高质量的诊疗服务。

3.6照护计划

指由专业的医疗团队负责，包括医生、护士、康复师、营养师等多个

专业领域的人员，密切协作，根据个案的具体病情、治疗需求以及医

疗资源等因素，为个案量身定制的一系列医疗服务、康复措施和健康

管理计划。

4组织与管