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三甲与心内科相关的评审要求

三甲与心内科相关的评审要求

一、否决条款:

未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的；

二、人力资源：

病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。

一级科室和重点专科学科带头人、科主任必须是主任医师；二级

科室主任应是副主任医师以上(含副主任)担任。加强重点学科建设和人

才培养，有学科带头人选拔与激励机制。

三、依法执业；

严格执行医疗卫生管理法律、法规、部门规章。《医疗机构管理

条例》、《医疗事故处理条例》、《执业医师法》、《护士条例》、

《传染病防治法》、《母婴保护法》、《侵权责任法》等。

3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技

术人员从事诊疗活动。

四、医疗设备管理；

查核3一5件100万元以上设备运行分析文件档案、成本分析的

资料、报表、报告。查维修记录。了解使用、维修、保养情况。

重点查急救系统医疗设备完好状态及使用情况。

五、医疗管理；

1、?建立院、科二级质量管理体系，院长作为医疗质量管理第一

责任人，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责本

科质量管理工作（听汇报、查计划、实施方案、查核有关资料：①了

解院、科二级质量管理体系及质控网络组织情况，医务科、质控科、

护理部的组织及人员配备情况，工作制度，互相配合情况。②业务院

长对医院医疗质量管理工作是否熟悉、重视。是否有定期或不定期召

开相关会议研究医疗质量、医疗安全等问题。有无定期到临床检查、

督促、处理医疗质量相关重大问题（查会议记录）。③发生重大医疗

事故或医疗纠纷时，院长有无参与指导处理。（查记录）④抽查了解

科主任抓本科医疗质量管理的方法及科室质控小组成员与质量控制的

情况。）

2.单病种质量监控管理，有单病种质量管理的相关制度和规范，

有专人负责，对卫生部指定的6个单病种进行重点质控，按时向卫生

部和卫生厅上报单病种信息。（按卫生行政部门规定的单病种质量控

制指标要求检查：急性心肌梗死、心力衰竭、住院病人社区获得性肺

炎、缺血性脑梗死、髋膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术的质量控

制管理。查网络上报情况。）

3.积极推行临床路径管理。成立医院临床路径管理委员会，制定

本医疗机构临床路径开发和实施的规划和制度；对常见病、多发病实

施临床路径管理，相关科室有良好的流程管理文本和训练。（查相关

制度和文件；查实施临床路径科室工作文本和管理档案；查相关工作

记录。）

4.传染病的管理：严格执行传染病防治法的法规、规章和技术操

作规范，建立健全的规章制度并组织实施。法定传染病报告率100%

5.高度重视医疗安全，增强全院人员的安全意识。有防范和处理

的流程和措施，加强缺陷管理及时发现差错事故苗头。（查阅有关医

疗安全的规章制度、资料和登记本。）

6.医疗技术管理

医疗技术按照《医疗技术临床应用管理办法》实施，医院的医疗

技术服务与功能和任务相适应，符合诊疗科目范围，符合伦理原则，

技术应用保障安全、有效。医疗技术管理符合规定，建立健全医疗技

术和人员资质准入、分级管理、监督评价和档案管理制度。（了解开

展医疗技术和人员资质准入管理制度是否健全；开展新技术、新业务

的准入、应用，评价是否符合制度规定。）

对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追

踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，采取相应措施，降低风险。

（查有无医疗技术风险处置预案①查核资料，了解开展新医疗技术的

安全、质量、疗效、费用等情况。②遇到有技术风险问题时采取措施

是否

得当，降低风险程度。）实行手术分级管理制度，重大手术报告、

审批制度。（①查看资料是否有手术分级管理制度；②参看资料是否

有重大手术报告、审批制度；③抽查按照手术权限开展各种手术情

况。）

六、医院感染管理：

各科室有医院感染管理小组（由科主任及相关人员组成），职责

明确，制度健全；医院感染管理科配备的专兼职人员能满足开展工作

的需要。抽查临床、医技各2个科室，了解感染管理小组工作落实情

况。

现场核查使用中的消毒剂、灭菌剂及压力蒸汽灭菌、环氧乙烷气

体灭菌、过氧化氢等离子体灭菌、内镜等消毒灭菌操作和效果监测资

料。

考查医务人员锐器伤、HIV、HB