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辽宁省职业健康检查机构备案表

备案单位名称（公章）：

填表日期：年月日

辽宁省职业健康检查机构备案表

备案单位名称

备案单位性质口国有口集体口私营口中外合资口中外合作口外商独资

备案单位地址

法定代表人联系人

联系电话传真

电子邮件邮政编码

医疗机构执业许可医疗机构执业许可证

证有效期登记机关

口接触粉尘类：

口游离二氧化硅粉尘口煤尘口石棉粉尘口其他致尘肺病的无

机粉尘口棉尘（包括亚麻、软大麻、黄麻粉尘）口有机粉尘

口接触化学因素类：

□铅及其无机化合物口四乙

基铅口汞及其无机化合物

□镒及其无机化合物口钺及其无机

化合物口镉及其无机化合物口铭及其无机化合物口氧化锌口碑口碑化氢

申

请（碑化三氢）

检

口磷及其无机化合物口磷化氢口钢化合物（氯化钢、硝酸钢、醋酸铁）

查

类口钮及其无机化合物口三烷基锡

别

及□诧及其无机化合物口城基

项

银□氟及其无机化合物

目

口苯口二硫化碳口四氯化碳口甲醇口汽油口澳甲烷

□1,2-二氯乙烷口正己烷口苯的氨基与硝基化合

物

口三硝基甲苯口联苯胺口氯气口二氧化硫口氮氧化物

口氨口光气口甲醛口一甲胺口一氧化碳口硫化氢

□氯乙烯□三氯乙烯□氯丙烯口氯丁二烯口有机氟

口接触物理因素类：

口噪声口手传振动口高温口高气压口紫外辐射口微波

□接触生物因素类：

申

请□布鲁菌属口炭疽芽抱杆菌

检□接触放射因素类

查

类□其它类（特殊作业等）：

别

及口电工作业口高处作业口压力容器作业

项

目口肺结核防治工作口肝炎病防治工作口职业机动车驾驶作业

口视屏作业□高原作业口航空作业

申请外出执业区域

提交材料：

□《辽宁省职业健康检查机构备案表》；

□《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当提交《放射诊疗