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拔牙知情同意书
姓名性别年龄诊断病历号
在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。如
有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史
2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)
3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等
4.口腔恶性肿瘤及放疗史
5.处于月经期或妊娠期哺乳期
在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，
有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨
折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气
肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项
1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出
2.二十四小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动
3.二十四小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊
4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药
（如症状无法缓解需及时到医院复诊）
5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）
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上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现
的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：与患者关系：
年月日
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根管治疗知情同意书
姓名性别年龄诊断病历号
1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法
是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X
线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇
复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，
对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留
在根管中，不会对机体有危害。
4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴
有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
及时的病例行8.6.7.对牙髓治疗全冠，医医学学科常规或患双桩核冠修根管治疗术后在方应相当的牙齿认真分析原因程复。抗折度无上是一个法治疗或治疗断能力降低，实践共同失败面的，对。易劈裂学科的病，治疗的成例，治疗，可采用根尖后请避免使功率有很手用术的方法大差异患牙咀嚼硬物。对于治疗继续治疗。，或效果不佳遵医嘱
4.2.风险并遵从上述内容医嘱医生已，配合向我详医生完成细解释全部，治疗我已完并全理同意支付所解。我愿需全部意承担费用。治疗可能出现的
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患者签字：医生签字：
受委托人／法定监护人签字：与患者关系：
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