临时救助实物发放领取表（参考样式）.doc

临时救助实物发放领取表

（参考样式）

市县

临时救助申请家庭编号：xxxxx（示例）

申请家庭基本信息

救助人姓名

身份证号

民族

联系电话

户籍/居住地址

人员类别

□特困□孤儿或事实无人抚养儿童□低保

□低保边缘家庭、支出型困难家庭□其他对象

救助人数

救助方式

救助金额

实物具体名称

领取数量

实物折价总金额

实物发放意见

实物领取确认

根据临时救助申请家庭编号：xxxxx（示例）及临时救助审核认定材料，该家庭因（原因），情况紧急，无法使用国库集中支付发放临时救助金，经研究采用实物发放方式救助，实物采购合同编号为。该家庭领取实物件，折价总金额共元。

经办人员（签字）：

审核认定单位负责人（签字）：

审核认定单位（公章）

年月日

本人已按发放领取表领取到相关实物。

领取人（签字及手印）：

年月日

（注：实物发放领取在实物发放完毕后，审核认定单位3个工作日内上传社会救助管理信息系统备案。）