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中医门诊病历范文30份

中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患

者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参

考。

病历范文一：感冒

主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。

现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流

清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。

体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。咽部轻度充血，扁

桃体无肿大，肺部听诊无异常。

中医诊断：风寒感冒

治疗原则：解表散寒，温中止咳。

方药：麻黄汤加减。麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。

治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，

症状全部消失。

病历范文二：胃痛

主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。

现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，

伴有烧心、反酸。

体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。

中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）

治疗原则：温中散寒，调和脾胃。

方药：理中汤加减。干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。

治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复

正常。

病历范文三：失眠

主诉：患者女，28岁，失眠2个月。

现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质

量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。

体检：精神状态良好，未见明显异常。

中医诊断：心脾两虚

治疗原则：养心安神，健脾益气。

方药：甘麦大枣汤加减。酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬

15g。

治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精

神状态良好。

病历范文四：腰痛

主诉：患者男，55岁，慢性腰痛，加重2天。

现病史：患者有慢性腰椎间盘突出病史，近2天因体力劳动后腰痛加重，伴有下肢麻木感。

体检：腰部活动受限，压痛阳性，双下肢无明显异常。

中医诊断：腰痛症（肾虚引起）

治疗原则：补肾强腰，活血化瘀。

方药：独活寄生汤加减。独活12g，寄生12g，川牛膝15g，桂枝9g，牛膝15g，补骨脂12g，

杜仲12g，续断12g。

治疗结果：患者服药1周后，腰痛有所缓解，继续服药2周，腰痛明显减轻，下肢麻木感消

失。

病历范文五：高血压

主诉：患者男，60岁，高血压10年，头晕头痛1周。

现病史：患者有高血压病史10年，平时血压控制在140/90mmHg左右。近1周来患者出现

头晕头痛，血压测量达到160/100mmHg。

体检：血压160/100mmHg，其他查体无异常。

中医诊断：高血压病（肝阳上亢）

治疗原则：平肝息风，养阴降压。

方药：天麻钩藤饮加减。天麻10g，钩藤15g，生地黄15g，丹参15g，枸杞子12g，菊花10g，

黄芩10g，牡丹皮12g。

治疗结果：患者服药2周后，血压逐渐稳定在140/90mmHg左右，头晕头痛症状明显减轻。

病历范文六：糖尿病

主诉：患者女，58岁，因“多饮多食，体重下降”3个月来诊。

现病史：患者3个月前无明显诱因出现多饮多食，尿量增多，体重下降5公斤，近期感觉四

肢乏力，视力模糊，故来诊。

体检：体重65公斤，身高165厘米，血压130/85mmHg，口干舌燥，皮肤干燥。

中医诊断：消渴病（糖尿病）

治疗原则：益气生津，健脾养阴。

方药：玉米须30g，生地黄15g，山药30g，葛根15g，黄芪15g，麦冬15g，甘草6g。

治疗结果：患者服药1个月后，多饮多食症状明显改善，体重逐渐回升，四肢乏力及视力模

糊症状有所缓解。

病历范文七：月经不调

主诉：患者女，26岁，月经不调6个月。

现病史：患者月经周期不定，时长3-5天，量少色淡，伴有乳房胀痛，情绪烦躁，失眠。

体检：查体无特殊发现，妇科检查无异常。

中医诊断：肝郁气滞

治疗原则：疏肝解郁，调经止痛。

方药：逍遥散加减。柴胡12g，白芍15g，当归12g，炙甘草6g