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等级医院医务部督查容
序号条款主要容负责人人员
将推进规诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗
11．2．3．1
质量持续改进的重点项目。
21．3．4．1建立院前急救与院急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程。
加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，
32．4．3．1
为患者提供连续医疗服务。
2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水
4
平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗
52．6．1．1风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履
行告知义务。
62．6．2．1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治
1/15
.
疗及处置，并获得其同意，说明容应有记录。
对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使
2．6．3．1
7用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书
面同意手续。
2．6．4．1开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，
8
有审核管理程序，并征得患者书面同意。
92．6．5．1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和信仰。
在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用、年
3．1．2．1
10龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操
作。
113．2．1．1按规定开具完整的医嘱或处方。
123．2．2．1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。
133．2．3．1有危急值报告制度与处置流程。
2/15
.
143．3．1．1有手术患者术前准备的相关管理制度。
153．3．2．1有手术部位识别标示相关制度与流程。
163．3．3．1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。
根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理
173．6．1．1
制度与工作流程。
183．10．2．1主动邀请患者参与医疗安全活动。
194．2．1．2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。
204．2．2．2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。
214．2．2．3有临床技术操作规和临床诊疗指南。
224．2．4．1有医疗风险管理方案。
234．2．4．2落实患者安全目标。
244．3．1．1依据法律法规开展医疗技术服务，与功能任务相适应。
254．3．1．2医学伦理委员会承担医疗技术伦理审核工作。
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