胸腔镜微创三尖瓣成形治疗心脏术后孤立性三尖瓣反流的技术规范.pdfVIP

胸腔镜微创三尖瓣成形治疗心脏术后孤立性三尖瓣

反流的技术规范

【摘要】心脏术后远期孤立性三尖瓣反流的发病率高，再次手术病死率高，是瓣膜外科最为

棘手的难题之一。其发病原因、治疗方法、远期结果等一直是备受关注的主要问题。随着微

创外科技术的进步和三尖瓣成形手术方法的改进，这类患者的手术效果得到明显改善。与传

统的再次正中开胸三尖瓣置换手术相比，胸腔镜微创三尖瓣成形可显著降低手术病死率和并

发症发生率。然而，微创技术与成形技术在国内各中心的发展并不平衡，影响了心脏术后远

期孤立性三尖瓣反流的治疗效果。目前的现状促成了这一国内首部有关微创三尖瓣成形手术

技术规范的制订，本规范包含以下主要内容：心脏术后三尖瓣反流的发病率与病因、术前检

查及右心功能评估、适应证与禁忌证、外科手术技术与方法、麻醉管理、体外循环处理、术

后重症监护治疗等7大部分，可以为致力于开展微创三尖瓣成形手术的心血管外科医师在技

术和方法上提供指导。

心脏术后特别是左心瓣膜术后远期孤立性重度三尖瓣反流(tricuspidregurgitation

,TR)的发生率高，因容量负荷过重导致的右心功能不全严重影响患者的生活质量和生存率。

右心功能不全体循环瘀血影响胃肠的消化吸收功能，导致营养状况差、重要脏器功能受损、

体质严重下降[1]。这类患者如接受再次外科手术，手术病死率可高达10%~25%[2],是瓣膜

领域最为棘手的难题。在过去，这类患者的手术主要以再次正中开胸三尖瓣置换为主，三尖

瓣成形所占的比例较低，但三尖瓣置换这一手术方式本身也是导致这类患者手术病死率高的

危险因素之一[3-5]。因此，为了降低手术病死率，需要改进手术方式，提高微创三尖瓣成

形所占的比例；其次是做好围术期的管理工作[6]。微创成形技术的应用可改善这类患者的

治疗效果[7],近10年来，国内三尖瓣成形所占比例有所提高，但在手术方法和操作流程等

方面缺乏统一性和规范性。为使更多的心脏外科医师特别是年轻医师快速掌握微创三尖瓣成

形的手术方法，提高心脏术后远期孤立性TR患者的手术治疗效果，中国医师协会心血管外

科医师分会微创学组组织制订本技术规范。在术前准备与评估、微创成形手术方法、麻醉及

体外循环管理、术后液体管理等方面作一全面论述，以便为致力于开展微创三尖瓣成形手术

的心脏外科团队提供理论和实践指导。

发病率与病因

心脏术后远期TR的发病率高，尤其以风湿性心脏病行二尖瓣置换术后的患者发病率最

高，有6.2%~20.0%的患者术后远期存在重度TR[8-10]。大多数二尖瓣置换术后晚期TR发生

在首次手术后的10年左右，但也有晚至20年后才发病，并且发病率也有高达23%~37%的报

道[11]。虽然出现晚期TR的大多数为风湿性心脏病患者，但并非表示TR仅出现于这些患者

身上。甚至有文献报道，缺血性二尖瓣反流患者行二尖瓣成形术后的3年中，重度TR的发

病率达74%[12]。Dreyfus等[13]报道163例混合病因的二尖瓣反流患者在二尖瓣成形术后(4.

8±2.9)年随访中，有45%出现晚期TR,这组患者最常见的病因为退行性病变，其次为缺血性

病变。心脏术后远期出现重度TR的确切病因和发病机制尚不完全清楚，但其发生与首次心

脏手术时的病因和病变的严重程度密切相关。目前认为心脏术后远期TR的发生原因与心房

纤颤、肺动脉高压、左心功能降低、胸骨后粘连等因素有关[10,14-15]。而风湿性病变的持

续作用也是一个重要的因素，在再次手术过程中，可以观察到部分患者的三尖瓣瓣叶呈现增

厚、交界融合，甚至钙化等风湿性病。Mangoni等[3]报道15例行孤立性三尖瓣手术的患者，

大部分有风湿性病变。也有些患者的三尖瓣在首次手术时就有风湿改变，手术后存在加重的

过程。因此，预防风湿性病变进展有可能减少远期TR的发生。另外，三尖瓣退行性病变引

起的腱索延长或断裂在少部分患者中也是导致心脏术后远期出现三尖瓣关闭不全的原因之

一。

术前检查及右心功能评估

在慢性进行性加重的TR患者，由于长期的体循环瘀血，常伴有不同程度的肝肾功能损

害，严重者可有肝硬化和脾功能亢进的表现。对术前的检查结果进行评估时，需特别重视胆

红素、肌酐、白蛋白、血红蛋白、血小板、凝血功能，以及粪便潜血等指标。通过对以上检

验结果的综合分析，可对患者的右心功能、体质状况、手术风险作出初步判断。超声心动图、

心脏计算机断层扫描(