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“易制毒”领取申请表（样表）
序号
药品名称
纯度级别
计量单位
数量
使用地点
备注
1
硝酸
1.00456
2.5L/瓶
2
实验楼XXX,XXX,XXX
Merck
2
硝酸
AR
500ml/瓶
1
理科楼XXX,XXX,XXX
3
重铬酸钾
P112165-500g
500g/瓶
1
理科楼XXX
AladdinP112165-500g
4
重铬酸钾
AR
500g/瓶
1
实验楼XXX
5
过氧化氢
AR
500ml/瓶
1
教三楼XXX
6
六亚甲基四胺
398160-250g
250g/瓶
2
实验楼XXX
Sigma398160-250g
为了保证试剂满足实验要求，请务必按照以下要求填写：
1、药品名称：药品全称。
2、纯度级别：标明例如AR、GR或百分含量。
3、使用地点：使用地点如表中所示，为多个实验室的写清全部实验室门牌号。
4、备注：除北京市通广精细化工公司试剂外，其他试剂需要写明品牌，货号或其他需要说明的情况。
“易制毒”领取申请表
使用单位（章）：行政副院长签名：室（中心）主任签名：
序号
药品名称
纯度级别
计量单位
数量
使用地点
备注
本申请表为2023年3月至2023年7月（暑假前）试剂使用计划。
本人承诺，按需申报，及时领取，不造成学校库房积压。如到货后未及时领取或学期末领取不足申请用量80%，造成学校库房运转不畅，库房将停止收取本实验室下一学期易制毒申请。
申请教师签名：
联系人手机号：
申请时间：年月日
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