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永福县中医医院

二级中医医院等级评审工作整改实施方案

2013年8月30日-31日，广西壮族自治区卫生厅专家

组对我院进行二级中医医院等级评审工作，在专家反馈会

上，检查组专家客观、公正地提出我院存在很多不足问题。

为进一步促进我院继续保持发挥中医药特色优势，不断提高

中医临床疗效和中医医疗质量，及时整改存在问题，确保整

体医疗质量和医疗安全，特制定本实施方案。

一、整改目标

通过广西壮族自治区二级中医医院评审工作的开展及

我单位在评审过程中发现的存在问题限期整改，促进了我院

进一步发挥中医药特色优势，不断提高中医临床疗效，确保

中医医疗质量，深化公立中医医院改革，进一步强化医院内

涵建设，推进医院规范化、科学化、标准化管理，促进医院

全面、协调、可持续发展。

二、存在问题

（一）、管理组存在问题：

1.专项资金管理欠规范（对口支援方面）。

2.文件下发不规范，没有执行文件签发制度。

（二）、专科组存在问题：

1.部分学科带头人不符合条件，（内科好，外科差）

2.对优势病种的疗效评价、优化及难点分析的认识不到位，首

先是疾病的疗效评价，对疾病的症候、体征、检验、理化指标缺

乏，难点分析提出的问题应当是通过中医中药可以解决，而非病

人的依从性。

3.部分病例、处方的中成药辨证使用不合规范。

4.部分中药片处方书写不合规范。

（三)、药事组存在问题：

1.抗菌药物领导小组成员责任分工不明确（具体到各个成员）以

及相关人员的职称，职务没有详细记录。业务学习缺席人员没有

后续培训记录，要求培训率达到100%。

2.抗菌药物责任状应该根据各个科室具体制定，才具有可施实

性。医师处方签名留样率应达到100%。缺少处方点评小组成员

（药剂科中级以上职称成员）

3.药品采购流程最好用箭头式表示。缺少过期及破损药品后期处

理记录。药库要求有药品品名活动标签。煎药室要求有不锈钢搅

拌棍。每剂中药要求写上煎煮日期。加强煎药室人员业务培训。

（四）、护理组存在问题：

1.中医理论知识欠缺。表现在健康宣教和护理记录方面，给患者

进行健康指导方面体现中医特色养生方面内容太少。

2.护理记录中大部分不体现中医特色。

3.护士实践应用能力较差。

4.护理不良事件上报流程欠规范。

5.部分护理质量标准不规范，检查内容太陈旧。

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6.护士长对上级下发的制度、规范、考核标准等，由于本身不主

动学习，因此欠理解，护士没得到培训，造成护士在临床实践工

作中对很多制度、规范、考核标准不掌握，

7.责任护士包干制护理落实还不规范，患者没体现得到连续的护

理。

（五）、检验、输血组存在问题：

1.个别试剂三证不在有效期范围内。

2.实验室安全方面，无实验室安全操作流程。

3.个人防护方面，无职业暴露的随访记录。

4.没有开展POCT（微量血糖室间质评），要求开微量血糖检查

的科每天要进行室间质评。

（六）、影像组存在问题：

大部分CT检查病人，特别是腹部扫描，没有开展CT增强扫

描。

（七）、感控组存在问题：

⒈重点科室，手术室、消毒供应室布局流程不合理。供应室无软

水设备、医用封口机、快速生物阅读器等，植入性器械在生物监

测结果出来前发放不合要求。

⒉目标性监测方法和分析有待进一步加强。

⒊胃肠镜室清洗消毒槽不能满足胃肠镜清洗消毒工作。

⒋消毒供应室缺部分具体操作流程、自查标准、质控工作、高压

锅档案、安全管理。

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⒌医院简介总结没有将院感工作纳入。

⒍多重耐药菌没有定期汇总分布情况分析，高发感染率的科室无

风险评估。

(八)、临床科室建设方面存在问题

1.中医诊疗方案难点分析及优化总结不到位。

2.辨证使用中成药部分不够正确。

3.门诊部分中成药处方书写不完整、辨证不准确。

4.门诊部分处方书写不规范。

（九）、感染性疾病管理方面存在问题

⒈感染性疾病门诊防护用品不足，抽查防护用品穿戴流程不熟

练，护目镜不合用。

2.常见传染病以及重点传染病宣传教育知识只有图片，没有文字

归纳总结资料。

三、整改措施及整改成效

（一）、管理方面：

1.从2013年9月起，医院下发的所有文件全部执行实名签发制

度。

2.加强专项