对《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》 部分内容的探讨.pdfVIP

对《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》

部分内容的探讨

近期，《甲状腺乳头状癌热消融治疗专家共识（2024版）》（以下简称共

识）的发表引起了业界广泛的讨论。共识就热消融的应用技术规范作了阐述，本

文主要从甲状腺肿瘤外科医师的角度，就共识中的适应证部分“推荐8：推荐将

热消融作为T1aN0M0PTC的一线治疗方法之一（强推荐，高质量证据）”进行

探讨。

一、共识中推荐条目所引用的文献不完全符合高质量要求

原文“T1aN0M0PTC热消融治疗的安全性和疗效已有大量研究报道”所引

用的三项研究［1-3］，虽然是多中心研究，但是患者平均随访时间均较短，分

别为21个月、22个月和34.57个月，这对于多数进展缓慢的甲状腺乳头状癌（P

TC）来说，疗效评估的随访时间是远远不够的；其中前两项回顾性研究的病例资

料存在重合，另一项前瞻性研究缺乏与手术队列或主动监测队列的比较。

原文“已有诸多前期研究证实，对于T1aN0M0分期的甲状腺微小乳头状癌，

热消融治疗可以取得与手术切除治疗相似的治疗结局，而热消融治疗具有微创、

并发症发生率低等优势，因此本共识推荐热消融为一线治疗方法之一”所引用的

三项meta分析［4-6］，并非基于T1aN0M0PTC的热消融与手术疗效的比较分

析，纳入的研究以热消融治疗单队列回顾性研究为主，其中vanDijk等［4］的

meta分析中多项研究缺少结局事件发生数据，而Cui等［6］的meta分析纳入

研究数量较少、患者随访时间较短。

二、共识所列的研究结果不足以支持该推荐

针对T1aN0M0PTC患者，原文中引用的研究所纳病例均为低风险T1aN0M0P

TC，符合单发肿瘤并排除了高危亚型，但该推荐引申为所有T1aN0M0PTC不够

严谨、缺乏证据。PTC呈现多灶性特点，多灶性与颈部淋巴结转移、新发肿瘤的

风险相关；而PTC中的不良病理亚型，如高细胞亚型、弥漫硬化型、实体型、靴

钉型等，侵袭性高、预后较差，这些患者应该不适合进行消融。

原文“已有诸多前期研究证实，对于T1aN0M0分期的甲状腺微小乳头状癌，

热消融治疗可以取得与手术切除相似的治疗结局，而热消融治疗具有微创、并发

症发生率低等优势，因此本共识推荐热消融为一线治疗方法之一”和“热消融P

TC疗效不亚于手术切除，T1a期肿瘤进展率4.0%~5.0%（随访期5年），T1b期

肿瘤进展率5.5%~6.8%（随访期5年）”的表述不符合循证医学原则，下面围绕

以下四个方面进行论述。

（一）热消融不是处理原发性PTC的根治性治疗手段

对于可手术切除的恶性肿瘤患者的疗效评估，一方面要看是否施行了根治性

手术，包括原发灶完整切除和区域性淋巴清扫术，另一方面要看长期生存和无复

发状态。热消融应用于原发甲状腺癌的初始治疗，不属于根治性治疗手段。国内

一项回顾性研究纳入398例符合热消融适应证的低风险T1aPTC患者，手术治

疗后的临床病理分析揭示，术前未提示的隐匿病灶发生率达34.7%，中央区淋巴

结转移率达23.6%［7］。由此表明，符合临床试验热消融适应证的低风险T1aP

TC仍然呈现较高的隐匿病灶发生率和较高的淋巴结转移率，而隐匿病灶发生率

高主要归因于乳头状癌多灶性特点。多灶性和淋巴结转移是乳头状癌常见的生物

学行为特点。一项纳入3765例T1aPTC的大宗meta分析显示多灶性发生率达

25%，而多灶性与淋巴结转移、肿瘤复发风险增加相关［8］。两项纳入低风险T

1aPTC进行热消融与手术队列匹配比较的回顾性研究显示［9-10］，手术组隐

匿病灶发生率超过11%；而另一项纳入T1bN0M0的回顾性对照研究显示［11］，

手术组隐匿病灶发生率达18.8%。多灶性容易增加消融后肿瘤残留风险，反复消

融操作会增加并发症发生率。PTC易于发生颈部淋巴结转移，国内一项大样本回

顾性研究显示T1aPTC中央区淋巴结转移率高达42.4%、侧颈区淋巴结转移率达

9.4%［12］。超声和CT对颈部淋巴结转移癌的检测敏感度分别为51%和62%，而

大宗meta分析显示cT1aN0M0PTC术后病理证实的中央区淋巴结转移率达25.

9%~38.1%［13］。因此，我国《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》强烈推

荐分化型甲状腺癌行中央区淋巴清扫。通过分析热消融与手术队列匹配比较的研

究发现，低风险T1aPTC中手术组淋巴结转移率为1