DB11T 1122-2020 养老机构老年人健康档案技术规范.docxVIP

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DB11

北京市地方标准

DB11/T1122—2020代替DB11/T1122—2014

养老机构老年人健康档案技术规范

Technicalspecificationofhealthrecord

forseniorcareorganization

2020-12-24发布2021-04-01实施

北京市市场监督管理局发布

I

DB11/T1122—2020

目次

前言 II

1范围 1

2规范性引用文件 1

3术语和定义 1

4基本要求 1

5内容与记录要求 1

6归档管理 3

附录A（规范性）档案首页 4

附录B（规范性）疾病诊断记录 5

附录C（规范性）入住记录 6

附录D（资料性）健康评估记录 8

附录E（规范性）日常健康记录 9

附录F（规范性）知情同意书 10

附录G（资料性）健康体检记录 11

附录H（规范性）退住记录 13

附录I（规范性）档案封面样式 14

参考文献 15

II

DB11/T1122—2020

前言

本文件按照GB/T1.1的规定起草。

本文件代替DB11/T1122—2014《养老机构老年人健康档案技术规范》，与DB11/T1122—2014相比，除结构调整和编辑性修改外，主要技术变化如下：

——合并了“档案记录”、“归档与使用”及“质量控制”中的相关内容，作为第4章“基本要求”的内容，并进行了逻辑梳理和内容优化（见2014年版第5章的5.8、5.9、5.10、5.11、第6章的6.5.6、

第7章的7.1、7.2）；

——增加了“建立健康档案管理制度”、“保护老年人隐私”、“建立档案信息管理系统”的相关要求；

——调整了健康档案中对“签名”的相关要求；

——合并了“档案内容”和“档案记录”的部分内容，作为第5章“内容与记录要求”；按照档案项目内容依次列出各类档案包括的内容和记录要求，并优化了档案记录的相关内容；

——合并了“归档与使用”中的排序和归档的内容至“建档编目”（见6.1，2014年版第6章的6.1、6.2）；删除了“借阅和复印”的内容，将借出要求并入库保管的要求中（见6.2.2，2014年版第6章的6.3、6.4）；

——删除了“质量控制”的内容，调整部分内容至“基本规定”（见4.9、4.10,2014年版的第7章）；

——增加了规范性附录，分别为附录B“疾病诊断记录”、附录I“档案封面样式”（见附录B，附录I）；

----增加了资料性附录“健康评估记录”（见附录D）；

——调整附录“入院健康记录”名称为“入住记录”（见附录C，2014年版附录A的表A.2），调整“健康体检表”名称为“健康体检记录”（见附录G，2014年版附录A的表A.5），调整“出院总结”的名称为“退住记录”（见附录H，2014版附录A的表A.6）；

——调整档案首页、入住记录、日常健康记录、知情同意书、退住记录的性质为规范性附录（见附录A、附录C、附录E、附录F、附录H，2014版附录A的表A.1、表A.2、表A.3、表A.4、表A.6）。

本文件由北京市民政局提出并归口。本文件由北京市民政局组织实施。

本文件起草单位：北京市民政局、北京慧佳养老服务有限公司。

本文件主要起草人：曹苏娟、李红兵、余翰林、董欣、尚振坤、邢梅、胡一帆、李娜。本文件及其所代替文件的历次版本发布情况为：

——DB11/T1122—2014；——本次为第一次修订。

1

DB11/T1122—2020

养老机构老年人健康档案技术规范

1范围

本文件规定了养老机构老年人健康档案的基本要求、内容与记录要求、归档管理。本文件适用于养老机构老年人健康档案的建立和管理。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。健康档案healthrecord

对入住养老机构的老年人在养老、护理、医疗、康复等活动过程中形成的文字、符号、图表及影像等不同形式的历史记录。

4基本要求

4.1养老机构应建立健康档案管理制度。

4.2养老机构应保护老年人隐私，不应向无关人员泄露健康档案信息。

4.3健康档案按照记录形式不同，可分为纸质健康档案和电子健康档案。

4.4健康档案内容应客观、真实、准确、及时、完整