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慢病筛防中心运行实施方案

为了提升基本公共卫生服务质效，不断强化慢病全程精准管理，打造以互联网信息技术为依托，循证医学为基础的慢病“筛、防、诊、治、康、管、教”的一体化管理体系，确保慢病筛防中心能够有序有效运行，为辖区居民提供连续性、同质化全周期医疗卫生健康服务，切实增强人民群众的获得感，结合本院实际，特制定本方案。

服务宗旨

以“镇村一体化”为纽带，促进医防融合，建立资源整合、协同发展、责任共担、利益共享的慢病防治网络。以高血压、高血脂、糖尿病、慢阻肺和房颤等防治管理为主要突破口，发挥县镇村一体化家庭医生团队主导作用，采取医防结合、上下联动的服务模式，推进慢病数据融合共享，更好地为辖区居民提供慢病防控管理和医疗服务。

二、工作原则

（一）坚持统筹协调。统筹各方资源，明确职责分工，充分调动积极性，健全各部门协作联动的慢病综合防治机制，营造全民参与的慢病防治环境。

（二）坚持共建共享。倡导“每个人是自己健康第一责任人”的理念，促进群众形成健康的行为和生活方式，将健康教育与健康促进贯穿于全生命周期。

（三）坚持预防为主。强化慢病早期筛查和早期发现，推动由疾病治疗向健康管理转变，加强医防协调融合，坚持防治并举，中西医并重原则。

（四）坚持分类指导。根据不同人群慢病流行特征和防治需求，制定有针对性的防治目标和策略，按照不同病种、不同个体实施有效防控措施。

（五）坚持分级管理。按照国家慢病管理规范，将慢病人群分高中低危等级由全科医生团队对应红、黄、绿标，落实网格化分片精准管理。

三、组织领导

建立慢病筛防中心管理小组，具体负责辖区内慢病防治工作的组织领导，制定慢病防治工作实施方案，协调有关部门落实基本公共卫生服务项目经费，对各村卫生室慢病防治开展督查指导。

组长：XXX院长

副组长：XXX副院长

XXX副院长

成员：

XXX医务科科长

XXX门诊部主任

XXX公卫科科长

XXX护理部主任

XXX感控科科长

XXX财务科科长

XXX药剂科科长

XXX总务基建科科长

XXX设备（信息）科科长

领导小组下设办公室，XXX任办公室主任，负责筛防中心日常管理工作。

工作职责

医务科（责任人：XXX）

1.负责慢病筛防工作的质量控制，定期进行督导检查，对存在问题及时反馈，督促整改。

2.组织筛防中心工作人员参加上级或本院的业务培训，安排专业人员进行技术指导。

3.制定筛查相关目标任务，与各临床科主任落实工作要求，协调解决运行过程中的问题。

4.做好筛查等有关数据的统计分析，及时上报院领导。

公卫科（责任人：XXX）

1.负责制定本辖区居民健康管理的工作计划和方案，布置落实辖区内慢性病患者健康管理。

2.负责宣传组织发动村医生团队转介相应筛查对象到中心参加慢病筛查，督促完成慢病患者健康档案。

3.对家庭医生团队及乡村医生所开展的工作进行督查、指导和考核，确保各项任务保质保量落实。

4.对照公共卫生服务项目管理要求，整理筛查工作报表，做好公共卫生经费发放。

5.完成上级交办的其它工作任务。

门诊部（责任人：XXX）

1.制定完善慢病筛防中心的运行制度和流程，按照要求抓好落实。

2.协调医务、护理等相关职能部门做好筛查人员的安排，确保筛查流程有序进行。

3.做好筛防中心运行管理，加强日常巡查，保证工作人员在岗在行在状态，设备运行正常，

4.及时解决筛防中心运行过程中的难点堵点问题。

筛防中心

1.筛防管理（责任人：XXX）

1）负责筛防中心糖尿病并发症、骨质疏松、房颤、慢阻肺、高血压靶器官损害（高血压靶器官损害：筛查需要心超室配合完成心脏超声、颈动脉、动脉脉搏波速度检查）等项目筛查室和慢病诊室（家医签约室）、患教室、运动干预室等的布局设置；

2）组织相关医务人员参加上级部门各项业务培训；

3）按照相关指南要求对慢病患者开展筛查、诊疗、健康体检以及随访等服务；

4）开展家庭医生签约，建立居民慢病健康档案；

5）组织慢病健康教育和健康促进活动。

2.筛查医师（责任人：XXX）

1）负责拟定高危人群的筛查项目，指导高危人群开展包括营养、运动等生活方式干预；

2）确诊的患者还需进一步做并发症的筛查、诊疗方案的制定；

3）对需要其他专科治疗的患者联系会诊转科；

4）对一般患者，制定治疗方案后下转社区卫生服务中心。

2.筛查护士（责任人：XXX）

1）对所有来中心的筛查人群开展健康教育；

2）根据中心医师开具的筛查项目进行筛查；

3）对开具出运动处方、营养处方的人群进行运动营养指导，督促定期随访；

4）管理本中心“三高”患者的健康档案等。

（五）村卫生服务站（责任人：各卫生服务站站长）

1.根据筛查流程及危险因素确定筛查高危人群；

2.及时上转需要专科诊治的患者，对筛