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工人工伤赔偿私了协议书

一、甲方：（工伤工人）

身份证号码：

住址：

电话：

乙方：（用人单位）

单位名称：

住址：

法定代表人：

联系电话：

鉴于甲方在工作期间发生意外伤害，造成工伤，为维护双方的权益，

经双方协商一致，达成以下协议：

二、事故经过

1.事故时间：

2.事故地点：

3.事故经过：

三、工伤性质确认

经鉴定，甲方的伤害为工伤（工伤认定书编号：），乙方认可并接

受该鉴定结果。

四、医疗费用和一次性工伤补助金

1.甲方自事故发生之日起，享受由乙方支付的相关医疗费用，包括

但不限于住院费、手术费、药费等。

2.甲方享受乙方支付的一次性工伤补助金，补助金金额为

____________。

五、赔偿金额

经过双方友好协商，乙方同意支付给甲方的赔偿金额为

____________（大写）。

六、赔偿方式和期限

1.乙方将赔偿金额一次性支付给甲方，支付方式为____________。

2.赔偿款项将在本协议签订之日起______工作日内支付至甲方指定

账户。

3.若乙方未按期支付赔偿金额，甲方有权采取法律手段维护自身权

益。

七、双方权益确认

1.甲方确认已完全了解赔偿标准和赔偿金额，并自愿放弃进一步向

乙方追索任何与工伤有关的权益。

2.乙方确认已向甲方支付完毕约定的医疗费用、一次性工伤补助金

和赔偿金额，双方在经济上不再产生任何纠纷。

八、协议生效与解除

1.本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.若一方未履行本协议约定的义务，对方有权解除协议并追究违约

责任。

九、争议解决

因本协议引起的一切争议，双方应友好协商解决，协商不成的，提

交有管辖权的人民法院诉讼解决。

十、附则

1.本协议无效的部分不影响其他部分的有效性。

2.本协议的任何修改、补充或变更，双方应通过书面形式达成一致

意见。

3.本协议一式两份，甲方和乙方各执一份，具有同等法律效力。

甲方（工伤工人）：日期：

乙方（用人单位）：日期：