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2023医院医疗风险防范和控制制度及预

案（详细版）

目录

一、常规要求2

二、防范控制措施5

三、医疗纠纷应急处理预案5

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为进一步维护患者和医务人员的合法权益，保障医疗质

量与安全，最大限度地减少医疗差错、事故，防范医疗风险，

结合我院实际，特制定本制度。

一、常规要求

1.建立医疗安全规章制度。建立完善的资质授权管理制

度，卫生技术人员应依法执业，使用经批准的药品、医疗器

械、耗材开展诊疗活动、开展的医疗技术应符合医疗技术临

床应用管理要求；建立全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程

的医疗、护理质量管理与控制工作制度，严格落实医护核心

制度；建立和完善不良事件报告、医疗安全管理、医疗投诉

纠纷处理等相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗

质量重点部门和关键环节的风险管理，落实患者安全目标；

建立完善包括医患沟通、知情同意、保护隐私在内的患者权

利保护制度，充分尊重和保护患者的各项权利；建立并形成

信息管理、物资管理、设备管理、后勤保障等相关风险保障

机制，做好整个管理环节的衔接。

2.各种抢救设备要处于良好状态，保证随时投入使用。

根据资源共享、特殊急救设备共用的原则，医务科有权根据

临床急救需要进行调配。

3.从维护全局出发，全院各科室及各医务人员之间应相

互配合相互维护；严禁在患者面前贬低他人抬高自己等不符

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合医疗道德的行为。

4.进修及实习医师不得独立参加各种会诊。

5.加强与可能存在安全隐患患者的关注与沟通。

6.对于已经出现的医患纠纷苗头，科室主任必须亲自过

问和决定下一步诊治措施。安排专人接待患者及家属，其他

人员不得随意解释病情。

7.各项检查必须具有严格的针对性，合理安排各项检查

的程序及顺序。重视对于疾病的转归及预后有重要指导意义

的各项检查及化验，其结果要认真分析，妥善保管。

8.合理使用药物，注意药物配伍禁忌和药物不良反应，

特别关注老年人和儿童的用药安全。严格掌握药物的适应证。

9.重视院内感染的预防和控制工作，充分发挥院、科感

染监控人员的作用，对于已经发生的院内感染及时登记报告，

不得隐瞒。

10.患者需要输血时，必须进行传染病学等相关检查。

输血后的血袋交由输血科统一保管和销毁。

11.各科室在做有创诊疗时，必须配备抢救设备，并保

证随时可用。医技科接到检查申请后必须尽快安排。急诊卫

技检查必须及时完成。药剂科保证药品的正常进货渠道及质

量，保证抢救药品及时到位。

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12.病历严格按照《病历书写基本规范》、《医疗事故

处理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《侵权责任

法》的相关要求进行书写。

13.收治患者必须落实急诊优先、专病专治的原则。

14.严格执行三级查房及会诊制度。

15.住院期间的三级以上手术病例必须经过术前讨论

(急诊、抢救手术病例除外)，病历中要有详细记录，术者必

须参加。

16.主管医师履行患者在院期间的知情权及选择权。告

知的内容必须包括以下几个方面：

(1)疾病的诊断、拟实施的检查、治疗措施、预后、难

以避免的治疗矛盾，治疗中药物的毒副作用等；

(2)检查、治疗措施有可能产生的不良后果以及为矫正

不良后果可能采取的进一步措施；

(3)手术中需留置体内材料；

(4)医疗费用中自付费用情况；

(5)手术、麻醉及其他创伤性操作的实施情况；

(6)手术过程中发现与术前诊断不一致病灶；

(7)术中需切除术前未曾向患者交代的器官组织时；

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(8)危重患者因特殊检查需进行搬动有可能造成危险时；

(9)输血、造影、介入、射频、气管切开、化疗及其他

需患者或家属了解的内容。对以上内容，主管医师必须做好

文字记录，并嘱患者或受托人及时签字。