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南京市第一医院伦理委员会
PAGE
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临床研究伦理审查申请表
申请类别
R初审□复审
多中心研究
￡是（□国际￡国内）R否
研究方案名称/版本号/版本日期
基于CT血管成像及深度学习的经导管主动脉瓣置换术（TAVR）术前诊疗决策支持系统的研发与转化/版本号：V1.0/版本日期：2022年10月11日
组长单位
研究科室
医学影像科
主要研究者（签字）：电话：邮箱：
主要研究者指定的联系人：电话：14邮箱：padd
申办者：
合作研究组织：
监查员：电话：邮箱：
本中心拟承担例数/研究总例数：300/300
预期试验期限：2022.06-2024.04
组长单位伦理委员会批件日期：
该研究是否曾被其他伦理委员会否决、暂停或终止？
R否
□是（请附相关审批件）
申办者意见
合作研究组织意见
同意并盖章：
同意并盖章：
研究科室负责人签字：
管理部门审批意见（章）：
负责人签字：
年月日
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