危重症医学科护 2024 护理常规.doc

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危重患者基础护理常规

⒈将病人安置于重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人或家属的入院（科）宣教。

⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性体征、各种管道，药物治疗情况等。

急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整氧流量）或呼吸机支持，心电监护，留置胃管、尿管，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等。

卧位与安全

（1）据病情采取合适体位。

（2）保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，给予氧气吸入。

（3）牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后坠。

（4）常规加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床及管道意外脱出，确保病人安全。

（5）备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设备处于完好备用状态。

5.严密观察病情：对病人生命体征、SpO2、神志、瞳孔、尿量、出血情况、末梢循环、中心静脉压及大小便等进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。

6.遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误后方可使用。

7.保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；严格无菌技术操作，防止逆行感染。

8.保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。

9.视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人遵医嘱予以外周静脉营养。

10.基础护理

⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、耳、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。

⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；其他时间段随脏随处理，注意双眼的保护。

⑶保持肢体功能位，加强肢体被动活动或协助主动活动。

⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h翻身、拍背、以助分泌物排出。

⑸加强皮肤护理，预防压疮。

11.心理护理：关心病人，根据病情作好与患者及家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。

昏迷患者护理常规

【观察要点】

1.生命体征、瞳孔对光反射及大小。用格拉斯哥昏迷评分表或欧洲脑卒中评分标准评估意识水平。

2.水、电解质代谢情况，观察尿量，严格记录24h出入量。

3.有无颅脑外伤史，有无耳鼻出血、舌咬伤等。

4.有无深、浅反射异常，有无瘫痪、脑膜刺激征等。

5.有无并发症肺部感染、泌尿系统感染、应激性溃疡（呕吐物、排泄物、引流物的色、量、味）、压疮等。

【护理措施】

1.专人护理，严密观察病情，做好抢救准备。

2.保持呼吸道通畅平卧或侧卧位，取下义齿，清除呼吸道分泌物；定时翻身拍背，帮助咳痰，必要时行气管插管。

3.基础护理

(1)眼睛护理：眼睑不能闭合时，涂抗生素软膏，封闭眼睑，预防角膜损伤。

(2)口腔护理：每日口腔护理2—4次，口唇干燥时，涂以石蜡油。

(3)皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身。保护骶尾部、足跟、耳廓等粗隆突处及受压部位。使用气垫床，预防压疮。每天床上擦浴2次。

(4)补充营养和水分：按医嘱给予鼻饲或全胃肠外营养。鼻饲者每次鼻饲前先抽吸胃液，抬高床头，鼻饲速度要慢，防止返流。

4.安全护理常规使用床栏，躁动不安着，必要时用约束带或约束背心；注意保暖防止受凉；避免用热水袋，防止烫伤；应用牙垫以防舌咬伤，活动假牙应取下；必要时用约束手套，以防管道意外脱出及自伤。

5.尿失禁护理做好留置导尿管的护理。保持会阴部清洁干燥。定时更换无菌尿袋。

6.康复护理进行肢体被动运动，保持肢体于功能位，预防肢体萎缩和足下垂。

7.各种管道护理妥善固定，标识清楚，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持通畅。严格无菌操作，防止逆行感染。

8.遵医嘱，正确给予药物治疗等。

9.心理护理：主要针对病人家属。

【健康教育】

1.昏迷病人待其意识恢复清醒后给予所患疾病的健康教育。

2.指导家属及探视者经常呼唤病人名字，病情允许时可给予听适当的音乐，促进病人苏醒。

3.指导家属协助病人进行言语及肢体运动功能的康复训练。

休克患者护理常规

【观察要点】

1.生命体征，神志变化。

2.皮肤色泽、温度、湿度、是否有出血点、瘀斑、口唇、甲床有无发绀，四肢是否厥冷，了解微循环灌流情况。

3.水、电解质及酸碱平衡，尿量、血常规、电解质、动脉血气、凝血功能及肝、肾功能。

4.中心静脉压（CVP）、肺动脉压（PAP）、肺毛细血管楔压（PCWP）的监测。

5.创伤性休克，评估伤口出血量；感染性休克者，重点观察体温；心源性休克者，观察心率和心律的变化。

6.病人的心